Kepada

Perihal : Perpanjangan Surat Izin Kerja Praktrek Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perawat (SIPP)
Kabupaten Bondowoso

Di - Tempat

Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama Lengkap : RISKY NOR HAFIFAH

Tempat / Tanggal lahir : BONDOWOSO, 17 SEPTEMBER 1992

Lulusan : POLTEKES MAJAPAHIT MOJOKERTO

Tahun Lulusan : 2014
Nomer STR : P2T/78686/03.02/01/IX/2014
Tempat bekerja : UPTD PKM ARJASA SITUBONDO
Alamat : JLN. RAYA PERUMNAS PG PRAJEKAN BLOK G NO.03
PRAJEKAN BONDOWOSO

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin Kerja Praktek
Perawat (SIPP)
Sebagai bahan pertimbangan saya lampirkan :

1. Foto copy Surat Tanda Regestrasi Perawat ( STR P ).

2. Surat keterangan berbadan sehat dari dokter pemerintah.
3. Surat keterangan dari pimpinan sarana pelayanan kesehatan.
4. Pas foto berwarna terbaru ukuran3 x 4 cm 1 lembar, dan 4 x 6 cm 2 lembar.
5. Rekomendasi dari organisasi profesi.

Demikian atas perhatian Bapak kami sampaikan terima kasih.

Situbondo, 29 Agustus 2017

RISKY NOR HAFIFAH .AMd.Kep

 DPK ASEMBAGUS
PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA (PPNI)
SITUBONDO

SURAT KETERANGAN
Nomor : / 13.06 / PPNI / / 2017

Yang bertanda tangan dibawah ini. Ketua Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Kabupaten Situbondo menerangkan :

Nama Lengkap : RISKY NOR HAFIFAH

NIRA :35120382973
Tempat / Tanggal lahir : BONDOWOSO, 17 SEPTEMBER 1992

Jenis kelamin : PEREMPUAN

Jabatan : PERAWAT POLI UMUM
Unit Organisasi : PKM ARJASA
Bahwa orang tersebut betul betul menjadi anggota PPNI Kabupaten Situbondo dan
setiap bulan memenuhi kewajiban sebagai anggota PPNI Kabupaten Situbondo sebagaimana
yang tercantum dalam AD / ART Organisasi.

Demikian surat keterangan ini kami buat dengan sebenarnya dan agar dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Situbondo, 29 Agustus 2017

Ketua PPNI
Komisariat Asembagus

Aditya Permana Putra , Amd.Kep

NIRA :35120349131