NIS:

LEMBAGAKURSUSDANPELATIHAN
INDONESIANHYPNOSISCENTRE
NOMORPOKOKSEKOLAHNASIONAL(NPSN) :K5668887

DATAPOKOKPESERTADIDIK
FUNDAMENTALHYPNOSIS/
ADVANCEDHIPNOTERAPY/MASTERHYPNOSIS
/INSTRUCTORHYPNOSIS.*

NamaPeserta didik : Eva Arpiana

No.KTP : 3210065606920021

Tempat dan Tanggal Lahir : Secincau, 16-06-1992

JenisKelamin :Laki–Laki/Perempuan*

Agama : Islam

Alamat : Warga Makmur Jaya

Kelurahan : Warga Makmur Jaya Kecamatan: Banjar Agung

Kab/Kota :Tulang Bawang Provinsi:Lampung

Pendidikan Formal Terahir : D4 Asyah prengsewu

Profesi/Pekerjaan : Bidan

No. Hanphone/Whatapp : 0813-6876-4705

Alamat Email : rifkyalgibran@gmail.com

Nama Ayah Kandung : Arifin

Pekerjaan Ayah : Tani

Nama Ayah Kandung : Arifin

Pekerjaan Ayah : Tani

Warga Makmur Jaya , 9 September

2022

Peserta,

…………………………………………
* ) Lingkari Salah satu
Lampirkan Fc.Ktp
 NIA:

PERKUMPULAN KOMUNITAS HIPNOTIS INDONESIA

FORMULIR PENDAFTARAN ANGGOTA
KepadaYth.
DEWAN PENGURUS PUSAT PERKUMPULAN KOMUNITAS HIPNOTIS
INDONESIA(DPPPKHI)
Ditempat

Hal:PERMOHONAN MENJADI ANGGOTA PKHI

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan dibawah ini:

DATAP RIBADI
Nama Lengkap : Eva Arpiana
Nama Panggilan : Eva
Nomor KTP : 3210065606920021
Tempat, tanggal lahir : Warga Makmur Jaya, 16-06-1992
Pendidikan Terakhir : D4 Asyah Prengsewu
Gelar Pendidikan : Ss.t
Alamat : Warga Makmur Jaya
Email : rifkyalgibran@gmail.com
No.HP. : 0813-6876-4705
DATA PEKERJAAN
Nama Perusahaan : PMB Bidan Arpiana
Alamat Perusahaan : jl.ethanol desa Warga Makmur Jaya RT/RW 04/05
Jabatan : Pemilik PMB
No.Telp : 0813-6876-4705
Dengan ini mengajukan diri menjadi ANGGOTA PKHI, dan saya sanggup mematuhi AD/ART PKHI dan seluruh aturan
organisasi yang telah ditetapkan oleh PKHI. Persyaratan menjadi anggota sebagaimana terlampir.

Demikian permohonan saya, atas perhatiannya terimakasih.

Warga Makmur Jaya , 9 September 2022

Yang Menyatakan,

…………………………………………