Perihal : Perrmohonan Rekomendasi Untuk Pembuatan SIPP Praktik Mandiri

Kepada Yth.
Ketua umum DPP PPNI
c.q. Ketua DPD PPNI Kabupaten
Lampung Tengah

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
Nama lengkap (termasuk gelar)
Alamat
Tempat, tanggal lahir
jenis kelamin
lulus pendidikan perawat tahun
nama perguruan tinggi
NIRA PPNI
Tanggal Kadaluarsa STR
: EDI KAMSINO, Amd.Kep
: Dusun Sidorejo II RT 17/RW 00
Desa Terbanggi Subing
Kecamatan Gunung Sugih Kabupaten Lampung Tengah
Kode Pos 34161
: Sidorejo, 27 Mei 1985
: Laki – laki
: 2006
: Akper Dharma Wacana Metro
: 18050067903
: 27 Mei 2017

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan rekomendasi PPNI sebagai syarat untuk
mengajukan permohonan Surat Izin Praktik Perawat ( SIPP ) Praktik Mandiri di Desa Terbanggi
Subing

Sebagai bahan pertimbangan, terlampir

1. Fotocopy KTP
2. Fotocopy Kartu Tanda Anggota ( KTA) PPNI Yang masih berlaku
3. Fotocopy ijazah Perawat
4. Fotocopy Surat Tanda Registrasi
5. Fotocopy sertifikat Keahlian/Kompetensi Penanganan Kegawat Daruratan
6. Pas foto ukuran 4x6 cm 2 ( dua ) lembar
7. Fotocopy Surat Pernyataan memiliki tempat praktik
8. Proposal Praktik Mandiri

Demikian permohonan saya sampaikan, atas perhatian bapak / ibu, saya ucapkan terima kasih

Terbanggi Subing, Desember 2017

Pemohon

EDI KAMSINO Amd. Kep.

NIRA. 18050067903