KEMENTERIAN AGAMA REPUBLIK INDONESIA

INSTITUT AGAMA ISLAM NEGERI (IAIN) PONTIANAK

FAKULTAS USHULUDDIN, ADAB & DAKWAH
Jl. Letjen. Suprapto Nomor 19Telp : (0561) 734170 / 740601. Fax. (0561) 734170 Pontianak 78121
Pontianak, Kalimantan Barat

PERNYATAAN
KESEDIAAN PAMONG PPL FUAD 2022

Bismillahirrahmanirrahim
Saya Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : RUDI HARTONO
2. N I P : 19810503 200502 1 001
3. Pangkat/Golongan : ..........................................................................................
4. Instansi : SMK-SUPM KALBAR
5. Tempat/Tgl. Lahir : PONTIANAK, 03 MARET 2022
6. Jenis Kelamin : Laki-laki / Perempuan *)
7. A g a m a : ISLAM
8. A l a m a t : JL. PEMBANGUNAN NIPAH KUNING KOPLEK SUPM
PONTIANAK
9. No. Rekening : 1. 1460012167826 atau
: 2.................................................................. (Yang Aktif)
10. Nama Bank : 1. MANDIRI
: 2.................................................................. (Yang Aktif)
11. Nama Penerima : RUDI HARTONO
12. Telp./HP/WA : 081257766568

Dengan ini menyatakan BERSEDIA / TIDAK BERSEDIA* menjadi Pamong PPL Fakultas
Ushuluddin Adab dan Dakwah IAIN Tahun Akademik 2022/2023.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan untuk dijadikan pegangan
Tim Kegiatan PPL Fakultas Ushuluddin Adab dan Dakwah IAIN Pontianak Tahun Akademik
2022/2023.

Pontianak, 10, OKTOBER 2022

Hormat Saya,
 (RUDI HARTONO)
NIP. 19810503 200502 1 001