Nomor : 001/PP/A/XIX/7354/I/2019

Lampiran : 1 Bendel
Prihal : Permohonan Delegasi Kepengurusan PP IPNU 2018-2021
Kepada Yth;
Ketua PW IPNU Se-Indonesia
di -
Tempat
Assalamu`alaikum Warahmatullahi Wabarokatuh
Bismillahirrahmanirrahim
Salam silaturrahmi kami sampaikan, semoga dalam menjalankan aktivitas sehari-hari
kita mendapat rahmat dan ridlo dari Allah S.W.T., Amien.
Dalam rangka tertib administrasi dalam melengkapi kepengurusan Pimpinan Pusat
Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU) masa khidmat 2018-2021, maka kami berharap
kepada rekan Pimpinan Wilayah IPNU se-Indonesia untuk mengirimkan kader terbaik guna
melengkapi kepengurusan pada departemen, lembaga dan badan PP IPNU masa khidmat
2018-2021. Dengan ketentuan sebagai berikut.
1. Kader yang direkom telah aktif di IPNU minimal 3 tahun.
2. Mengisi formulir biodata kepengurusan, sebagaimana terlampir.
3. Menandatangani Pakta Integritas Pengurus, sebagaimana terlampir.
4. PW IPNU merekom kader tersebut, sebagaimana terlampir.
5. Seluruh berkas dikirim selambat-lambatnya pada tanggal 31 Januari 2019 melalui
e-mail : setjen.ppipnu@gmail.com dan melakukan konfirmasi ke 08155555754
(Sekretaris Umum)
Demikian permohonan ini disampaikan, atas perhatian dan kesediaannya Kami
haturkan terima kasih.
Wallahul Muwafiq Ila Aqwamitthariq
Wassalamu`alaikum Warohmatullahi Wabarokatuh
Jakarta, 9 Jumadil Awal 1440 H
15 Januari 2019 M

PIMPINAN PUSAT
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA

ASWANDI JAILANI MUFARRIHUL HAZIN

Ketua Umum Sekretaris Umum

Ditembuskan Kepada:
1. Yth. Pengurus Besar NU di Jakarta
2. Yth. Pengurus Wilayah NU Se-Indonesia
 CURRICULUM VITAE

Nama : …………………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : …………………………………………………………..
Alamat Asal : …………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
Alamat di Jakarta : …………………………………………………………..
: …………………………………………………………..
Alamat email : …………………………………………………………..
Nomor Handphone : …………………………………………………………..
Nomor Pin BB : …………………………………………………………..

RIWAYAT PENDIDIKAN

No. Jenjang Nama Lembaga Tahun Alamat

1. SD/MI
2. MTS/SMP
3. MA/SMA/SMK
4. PT S1
5. PT S2
6. PT S3

RIWAYAT KADERISASI IPNU

No. Jenjang Penyelenggara Tahun

1. MAKESTA
2. LAKMUD
3. LAKUT
4. LATIN
5. LATINNAS
RIWAYAT ORGANISASI

No. Nama Organisasi Jabatan Tahun

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

RIWAYAT PEKERJAAN

No. Nama Lembaga Posisi Tahun

1.
2.
3.

………………………., Januari 2019

( …………………...................…… )
 PAKTA INTEGRITAS CALON PENGURUS
PIMPINAN PUSAT IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
MASA KHIDMAT 2018-2021

Bismillahirrahmannirrohiim
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : ……………………………………………………..
Tempat/tanggal lahir : ……………………………………………………..
Alamat : ……………………………………………………..

Dengan ini menyatakan ;

1. Bersedia menjadi Pengurus PP IPNU masa khidmat 2018-2021.
2. Bersedia tinggal di Jakarta, kalau menjadi pengurus harian.
3. Bersedia menghadiri Rapat-rapat dan Kegiatan PP IPNU 8 kali bagi pengurus harian, dan
6 kali untuk pengurus departemen, lembaga dan badan.
4. Bersedia menjaga nama baik dan marwah organisasi
5. Bersedia mentaati peraturan-peraturan yang ada.
6. Apabila hal-hal tersebut di atas dilanggar, maka Saya siap menerima sanksinya.

Demikian saya sampaikan pakta integritas ini, dibuat dengan sukarela dan tanpa ada paksaan dari
pihak manapun.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamith Tharieq

………………., ...... Januari 2019

Materai 6rb

( …………….........................… )
 KOP SURAT PIMPINAN WILAYAH

SURAT REKOMENDASI
Nomor : .........................................................

Bismillahirrahmanirrahim

Pimpinan Wilayah Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama Provinsi ........................................................

memberikan rekomendasi kepada:

Nama : ..................................................................
Tempat / tanggal lahir : ..................................................................
Jabatan : ..................................................................
Alamat : ..................................................................

Untuk menjadi pengurus Pimpinan Pusat Ikatan Pelajar Nahdlatul Ulama (PP IPNU) masa khidmat
2018-2021 pada depertemen/lembaga/badan*...............................................

Demikian surat rekomendasi ini dibuat, untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.

Wallahul Muwafiq Ila Aqwamithariq

Jakarta, 9 Jumadil Awal 1440 H
15 Januari 2019 M

PIMPINAN WILAYAH
IKATAN PELAJAR NAHDLATUL ULAMA
....................................................................................

____________________________ ___________________________
Ketua Sekretaris

* Coret salah satu yang tidak perlu.

 DAFTAR
DEPARTEMEN, LEMBAGA DAN BADAN PP IPNU
MASA KHIDMAT 2018-2021

DEPARTEMEN-DEPARTEMEN
1. DEPARTEMEN ORGANISASI
2. DEPARTEMEN KADERISASI
3. DEPARTEMEN JARINGAN PESANTREN
4. DEPARTEMEN JARINGAN SEKOLAH
5. DEPARTEMEN OLAHRAGA
6. DEPARTEMEN SENI DAN BUDAYA
7. DEPARTEMEN DAKWAH DAN KAJIAN ISLAM
8. DEPARTEMEN HUBUNGAN INTERNASIONAL
9. DEPARTEMEN PELATIHAN DAN PENGEMBANGAN SDM
10. DEPARTEMEN HUBUNGAN ANTAR LEMBAGA
11. DEPARTEMEN KAJIAN SOSIAL DAN POLITIK
12. DEPARTEMEN KAJIAN PENDIDIKAN
13. DEPARTEMEN ADVOKASI DAN KEBIJAKAN PUBLIK
14. DEPARTEMEN TEKNOLOGI INFORMASI DAN KOMUNIKASI
15. DEPARTEMEN KEMARITIMAN

LEMBAGA-LEMBAGA
1. LEMBAGA PERS DAN PENERBITAN
2. LEMBAGA ANTI NARKOBA
3. LEMBAGA EKONOMI, KEWIRAUSAHAAN DAN KOPERASI
4. LEMBAGA KOMUNIKASI PERGURUAN TINGGI
5. LEMBAGA CORP BRIGADE PEMBANGUNAN

BADAN- BADAN
1. BADAN STUDENT CRISIS CENTRE
2. BADAN SURVEI DAN PENELITIAN