Formulir Boleh di Perbanyak/ di Fotocopy

FORMULIR PENDAFTARAN LEADERSHIP TRAINING

IKATAN PEMUDA PELAJAR DAN MAHASISWA INDRAPURI
(IPPEMINDRA) KABUPATEN ACEH BESAR
TAHUN 1440 H / 2019 M

Nama :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...
Tempat/Tgl.Lahir :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...
Jenis Kelamin :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...
Alamat :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...
Nomor Hp/ :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...
Nomor Hp Orang Tua/ wali yang bisa
dihubungi…………………………………………………………………………………………
…………………………….
Pendidikan :
………………………………………………………………………………………………………
…………………………………...
Kelas/Semester : ………………………..
………………………………………………………………………………………………………
………….

Pengalaman Organisasi
1. …………………………………………………………………………………………….....
.....................................................................................
2. …………………………………………………………………………………………….....
.....................................................................................
3. …………………………………………………………………………………………….....
.....................................................................................
4. …………………………………………………………………………………………….....
.....................................................................................
Tujuan Mengikuti Training :.
…………………………………………………………………………………………….....
.....................................................................................
…………………………………………………………………………………………….....
.....................................................................................
Demikianlah formulir ini saya isi dengan sebenarnya dan saya akan mengikuti sepenuhnya
kegiatan Leadership Training Ippemindra serta berjanji akan mematuhi dan mengikuti peraturan
yang berlaku

Indrapuri, Mei 2019

Mengetahui Orang Tua/ Wali

Peserta

( ) ( )
Note :
 Peserta minimal 13 Tahun ( Kelas 1 SMP sederajat) Maksimal 21 Tahun
 Kegiatan Berlangsung dari tanggal 11 s/d 16 Mei 2019 (6-11 Ramadhan 1440 H)
Bertempat di MAN 3 Aceh Besar
 Batas Pengembalian Formulir paling Lambat Hari Pembukaan Kegiatan (11 Mei 2019)
Tempat Pengembalian Formulir
1. Sekretariat IPPEMINDRA (Samping Satlantas Indrapuri)
2. Sekolah Masing Masing
3. Kantor Geuchik Gampong
 Pembukaan Acara di Masjid Abu Indrapuri pada Hari Sabtu Pukul 09.00 Wib
 Seluruh Peserta Agar Membawa
1. Al Quran
2. Perlengkapan dan Peralatan Pribadi (Perlengkapan Ibadah, Perlengkapan Mandi,
Perlengkapan Tidur) Alat-alat Tulis
3. Membawa obat obatan pribadi yang diperlukan
 Dilarang Membawa Handphone dan Perhiasan berharga
 Hal- hal yang kurang Jelas hubungi
 Ketua Panitia 0822-1752-3969
 Ketua Ippemindra 0813-6002-0300
 Ataupun Langsung ke Sekretariat Ippemindra