SEKOLAH MENENGAH KEJURUAN

SMK PIJAR ALAM 2

KOMPETENSI KEAHLIAN : TEKNIK SEPEDA MOTOR, AKUNTANSI DAN TEHNIK KOMPUTER JARINGAN
Jl. Puri Panangga Rt 001/10 Ds Gandoang Kec Ci leungsi Kab. Bogor Telp. ( 021 ) 70610089

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama Siswa :
Kelas / No.Induk :
Kompetensi Keahlian : Teknik Sepeda Motor
Akuntansi
Teknik Komputer Jaringan
Dengan ini saya menyatakan :
1. Akan mematuhi semua peraturan yang berlaku di Lembaga/Perusahaan selama
melaksanakan prakerin.
2. Bersedia mengantikan alat-alat milik Lembaga/Perusahaan yang rusak dan hilang oleh
perbuatan saya selama prakerin.
3. Bersikap sopan kepada Pimpinan dan seluruh karyawan Lembaga/Perusahaan selama
melaksanakan prakerin.
4. Tidak akan menuntut upah/gaji maupun fasilitas lainnya kepada Lembaga/Perusahaan selama
melaksanakan prakerin.
5. Tidak akan menuntut kepada sekolah apabila terjadi kecelakaan kerja di lingkungan kerja
maupun dalam perjalanan menuju/ pulang dari tempat prakerin.
6. Bersedia membuat tugas-tugas yang diberikan oleh Bapak/Ibu guru sebagai pengganti kehadiran
belajar disekolah selama melaksanakan prakerin.
7. Bersedia membuat buku laporan prakerin dan menyerahkan kepada Lembaga/Perusahaan
serta Guru Pembimbing paling lambat satu bulan setelah melaksanakan Prakerin.
 8. Bersedia mengulang kembali melaksanakan Prakerin 7 hari berturut-turut jika tidak
melaksanakan prakerin di Lembaga/ Perusahaan tanpa pemberitahuan.
9. Besedia dikeluarkan dari sekolah apabila terbukti melakukan pencurian dan perkelahian
ditempat melaksanakan prakerin.

Mengetahui, Bogor,………………………………
Orang Tua/ Wali Siswa Wali Kelas Yang Menyatakan

………………………………….. ……………………………… ………………………………….

(nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan) (nama & tanda tangan

IDENTITAS SISWA PRAKERIN

NAMA SISWA : ………………………………………………………………………………….

TEMPAT/TANGGAL LAHIR : ………………………………………………………………………………….

JENIS KELAMIN : ………………………………………………………………………………….

NISN / NO. INDUK : ………………………………………………………………………………….

KELAS : ………………………………………………………………………………….

PROGRAM KEAHLIAN : ………………………………………………………………………………….

NO. TELP / HP : ………………………………………………………………………………….

ASAL SEKOLAH : ………………………………………………………………………………….

ALAMAT SEKOLAH : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….

NAMA ORANG TUA/WALI : ………………………………………………………………………………….

ALAMAT RUMAH : ………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………….
Telp : …………………………

Bogor,…………………………………20….

………………………………………
( Nama & Tanda Tangan)
Phota 4x6