SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :.......................................................................................
Tempat / Tanggal Lahir : .....................................................................................
NIM / NIS : .....................................................................................
Perguruan Tinggi / Sekolah : .....................................................................................
Fakultas / Jurusan : .....................................................................................
Kerja Praktik : Dari tgl...................................s.d..................................
Alamat Rumah + Telpon + HP : .....................................................................................
.....................................................................................
Menyatakan dengan sebenarnya bahwa SAYA dalam mengikuti program “KERJA PRAKTIK” di lingkungan
PT Pupuk Sriwidjaja Palembang, berjanji akan mematuhi semua peraturan yang berlaku di lingkungan PT
Pupuk Sriwidjaja Palembang, dan bersedia melakukan hal-hal sebagai berikut :

1. Sanggup masuk dan pulang sesuai jam kerja PT Pupuk Sriwidjaja Palembang.
2. Sanggup mengikuti program “Kerja Praktik/ Riset/ Pendidikan Sistim Ganda (PSG) sesuai jadwal yang
telah ditentukan Departemen Diklat PT Pupuk Sriwidjaja Palembang tanpa terputus.
3. Akan berlaku sopan kepada pembimbing maupun kepada karyawan PT Pupuk Sriwidjaja Palembang
lainnya.
4. Sanggup tidak membawa senjata tajam, korek api & rokok khususnya ke dalam lingkungan pabrik.
5. Sebagai laki-laki saya bersedia berpakaian rapi dan pantas serta tidak memakai kaos oblong atau
sejenisnya, tidak berambut panjang/ gondrong.
6. Bersedia memakai sepatu yang tertutup, seperti sepatu olahraga atau sejenisnya (bagi yang diluar
pabrik) dan menggunakan sepatu keselamatan kerja (safety shoes), safety hat (topi keselamatan kerja),
untuk di lingkungan pabrik, dan wajib menggunakan badge (tanda pengenal).
7. Sebagai wanita saya bersedia setiap hari memakai celana panjang (bukan celana jeans ketat atau yang
sejenisnya) untuk keamanan dan keselamatan selama menjalani Kerja Praktik di Lingkungan PT Pupuk
Sriwidjaja Palembang.
8. Demi keselamatan, maka sebagai wanita saya berjanji tidak akan memakai pakaian yang bagian atas/
dada terbuka, jilbab yang terjuntai, serta jenis pakaian lainnya yang dapat mengakibatkan kecelakaan
kerja di Area Pabrik.
9. Bagi peserta KP di lingkungan Direktorat Produksi, bersedia untuk tidak membawa maupun
menggunakan perangkat Elektronik (HP, LAPTOP, TAB, KAMERA, dll) selama melaksanakan kerja
praktik di PT Pusri Palembang.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya tanpa paksaan dari pihak manapun juga. Apabila
saya melanggar atau tidak mengindahkannya, saya bersedia menerima sanksi dan diputuskan jadwal kerja
praktik yang sedang berlangsung di PT Pupuk Sriwidjaja Palembang.

Palembang,................................................20.....
Yang Membuat Pernyataan,

Materai Rp.3.000

______________________________ (Nama Jelas)

Tembusan :
− GM. Sumber Daya Manusia
− Gm. Operasi
− Manager......................................
− Pembimbing................................ Agt/April’16