Petunjuk Syarat Dokumen Unggahan Calon Pelatih Ahli

Program Sekolah Penggerak

1. Calon Pelatih Ahli (PA) Sekolah Penggerak diharapkan mengisi semua dokumen
dengan baik sesuai dengan contoh yang diberikan. Dokumen yang harus diisi
dan/atau diunggah adalah sebagai berikut:
a. Pindaian (scan) Pakta Integritas (dengan ttd asli bukan ttd elektronik);
b. SURAT IZIN dari atasan di instansi tempat calon pelatih ahli bertugas;
Khusus bagi calon pelatih ahli yang berasal dari pensiunan (Pengawas
Sekolah, Penilik, Kepala Sekolah, Guru, Pendidikan PAUD, Widyaiswara) dan
konsultan pendidikan independen cukup melampirkan SURAT
REKOMENDASI dari rekan sejawat/komunitas/organisasi.
c. Pindaian (scan) KTP calon PA;
d. Pindaian (scan) Ijazah terakhir calon PA.
2. Pindai Pakta Integritas dan Surat Izin/Referensi/Rekomendasi yang sudah
ditandatangani dalam format PDF atau JPEG, lalu unggah pada menu seleksi CV di
laman seleksi Sekolah Penggerak.
 PAKTA INTEGRITAS
CALON PELATIH AHLI PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Saya, yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
NIK :
Tempat/Tanggal Lahir :
Alamat lengkap :

Nomor Seluler/HP :

Menyatakan sebagai berikut:

1. akan mengikuti segala aturan dalam proses seleksi calon Pelatih Ahli program
Sekolah Penggerak;
2. dalam mengikuti proses seleksi saya tidak akan melakukan perekaman atau
melakukan tangkapan layar dan tidak akan membagikan rekaman atau tangkapan
layar proses seleksi dengan cara apapun (UU no 11 2008/UU ITE);
3. tidak akan melakukan segala bentuk plagiarisme dalam mengikuti proses seleksi;
4. jika dinyatakan lulus proses seleksi Pelatih Ahli Program Sekolah Penggerak, saya
bersedia ditempatkan di kabupaten/kota sasaran program;
5. apabila saya melanggar hal-hal tersebut di atas, saya siap bertanggung jawab atas
segala konsekuensinya.

Demikian pakta integritas ini saya buat dalam keadaan sadar, tanpa paksaan, dan dibuat
dengan sebenar benarnya

_____________, _____ 2021

Calon Pelatih Ahli

Materai 10,000

Ttd asli & Nama Lengkap

 Template untuk unsur
SURAT IZIN ATASAN PELATIH AHLI yang
BAGI CALON PELATIH AHLI berasal dari INSTANSI
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Nomor Pegawai/NIP* : ..................................................................................
Instansi : .................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat Instansi : .................................................................................
Telp. (HP/WhatsApp) : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Alamat Domisili : .................................................................................

memberi izin kepada

Nama lengkap : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Nomor Pegawai/NIP : ..................................................................................
Instansi : ..................................................................................
Jabatan : ..................................................................................
Alamat Instansi : .................................................................................
Jenis Kurikulum Sekolah* : …………………………………………………….
Telp. (HP/WhatsApp) : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Alamat Domisili : .................................................................................

agar dapat dipertimbangkan menjadi calon Pelatih Ahli (PA) dalam program Sekolah
Penggerak dan jika yang bersangkutan diterima sebagai PA dapat membantu
Kemendikbudristek dalam implementasi program Sekolah Penggerak selama 1 tahun.
[Di bagian pemberi izin/rekomendasi dimohon menjelaskan (dalam 150 kata):
bagaimana pemberi rekomendasi/izin mengenal calon Pelatih Ahli dan mengapa yang
bersangkutan cocok menjadi pelatih ahli dalam Program Sekolah Penggerak]

Tanda tangan asli bukan tanda tangan elektronik

Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, & Cap Instansi (Cap wajib jika calon PA dari instansi)

* isi dengan jenis kurikulum yang diterapkan di sekolah apakah Kurikulum 2013, Kurikulum
internasional (contoh: Cambridge, IB, Pearson, etc.), kurikulum yang dikembangkan secara mandiri oleh
sekolah (contoh: Project Based Learning). Keterangan ini WAJIB diisi oleh calon Pelatih Ahli dari unsur
Kepala Sekolah dan Wakil Kepala Sekolah, Manajemen Sekolah, dan Guru. Isian ini tidak berlaku bagi
calon PA dari unsur lain.
 Template untuk unsur
non instansi
SURAT REKOMENDASI (pensiunan & konsultan
BAGI CALON PELATIH AHLI independen)
PROGRAM SEKOLAH PENGGERAK

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama Lengkap : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Nomor Pegawai/NIP* : ..................................................................................
Instansi* : .................................................................................
Jabatan* : ..................................................................................
Alamat Instansi* : .................................................................................
Telp. (HP/WhatsApp) : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Alamat Domisili : .................................................................................

memberi rekomendasi kepada

Nama lengkap : ..................................................................................
Tempat/Tgl Lahir : ..................................................................................
NIK : ..................................................................................
Telp. (HP/WhatsApp) : ..................................................................................
E-mail : ..................................................................................
Alamat Domisili : .................................................................................

agar dapat dipertimbangkan menjadi calon Pelatih Ahli (PA) dalam program Sekolah
Penggerak dan jika yang bersangkutan diterima sebagai PA dapat membantu
Kemendikbudristek dalam implementasi program Sekolah Penggerak selama 1 tahun.
[Di bagian pemberi izin/rekomendasi dimohon menjelaskan (dalam 150 kata):
bagaimana pemberi rekomendasi/izin mengenal calon Pelatih Ahli dan mengapa yang
bersangkutan cocok menjadi pelatih ahli dalam Program Sekolah Penggerak]

Tanda tangan asli bukan tanda tangan elektronik

Nama Lengkap, Gelar Pendidikan, & Cap Instansi (Cap pemberi rekomendasi berasal dari
instansi)

* isi jika pemberi rekomendasi/izin berasal dari sebuah instansi tertentu.