KLINIK YADIKA PETUKANGAN

Jl. Damai Raya No. 1 Petukangan Selatan

Telp. 021-7370881 Fax 021-73887810

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN OBSERVASI

Nama Pasien : Ny. Helmawaty

Ala ma t : JLn. Damai No.1A Rt.01 Rw.05 Petukangan
Petukangan Selatan
Tgl Masuk : 10-Mar-18
Tgl Pulang : 11-Mar-18
Nama Dokter : Dr Prihadi

Biaya visite dr. Prihadi 215,000

Biaya Home Visite Zr Ayu 1 x 36,000
Biaya Visite dr Herijadi Malam 1x 286,000
Biaya Pasang infus ke rumah Perawat 123,000
Biaya Bahan Habis Pakai Sementara 146,000

806,000
40,350
846,350
Terbilang: Delapan ratus empat puluh enam ribu tiga ratus lima puluh rupiah.

Keluarga Pasien Dokter Pemeriksa Kasir

(____________________ ) Dr. Prihadi Rugun

 KLINIK YADIKA PETUKANGAN
Jl. Damai Raya No. 1 Petukangan Selatan
Telp. 021-7370881 Fax 021-73887810

PERINCIAN BIAYA PELAYANAN KESEHATAN RAWAT INAP

Nama Pasien : Ny. Ridha Sri Rahayu

Ala ma t : Jl. Pisangan Kreteg RT 008/02 Petsel Jaksel

Tgl Masuk : 07 April 2017

Tgl Pulang : 12 April 2017
Nama Dokter : dr. Prihadi Gunawan, MM.

Biaya Kamar Observasi 600,000

Biaya Konsultasi UGD 68,000
Biaya Tindakan Nebulizer 2x (Dua kali) 82,000
Biaya Tindakan Pasang Infus 176,000
Biaya Visite dr. Susanti tgl 07 April 2017 50,000
Biaya Visite dr. Herijadi tgl 08 April 2017 75,000
Biaya Visite dr. Herijadi tgl 09 April 2017 50,000
Biaya Visite dr. Prihadi tgl 10 April 2017 75,000
Biaya Visite dr. Nova tgl 11 April 2017 50,000
Biaya Visite dr. Giovano tgl 11 April 2017 25,000
Biaya Visite dr. Prihadi tgl 12 April 2017 25,000
Biaya Bahan Habis Pakai 681,000
Biaya Obat - obatan 479,000
Biaya Laboratorium 1,870,000
Sub Total 4,306,000
Biaya Adm 10,000
Biaya Total 4,316,000
Terbilang # (Tujuh Ratus Tujuh Puluh Tujuh Ribu Rupiah #
 Keluarga Pasien Dokter Pemeriksa Jakarta, 12 April 2017
Kasir

(_______________ ) dr. Prihadi Gunawan, MM. Dalila Ikhwani

 Jl. Damai Raya No. 1 Petukangan selatan
Jakarta Selatan Telp. (021) 7370881 Fax 73887810 No. …………….

Sudah diterima dari : Ny. Ahyuni

K LI NI K YADI KA

Banyaknya uang : # Tujuh Ratus Sepuluh Ribu Sembilan Ratus Rupiah #

PETUKANGAN

Untuk pembayaran : Biaya Observasi Dokter dab Obat-obatan

Jakarta, 15 Desember 2015

Jumlah Rp 710,900 Helmina A. Panjaitan

Jl. Damai Raya No. 1 Petukangan selatan
Jakarta Selatan Telp. (021) 7370881 Fax 73887810

No. …………….

Sudah diterima dari : Ny. Ahyuni

K LI NI K YADI KA

Banyaknya uang : # Tujuh Ratus Sepuluh Ribu Sembilan Ratus Rupiah #

PETUKANGAN

Untuk pembayaran : Biaya Observasi Dokter dab Obat-obatan

Jakarta, 15 Desember 2015

Jumlah Rp 710,900 Helmina A. Panjaitan

 KLINIK YADIKA PETUKANGAN
Jl. Damai Raya No. 1 Petukangan Selatan
Telp. 021-7370881 Fax 021-73887810
KLINIK YADIKA

BUKTI LAYANAN /OBAT

No. Reg : 0026846
No. M. R :
Type Pasien : Dewasa
Nama : Nn. Selviana
Alamat : -
Unit/Poli : Umum
Dokter : Susanti

1. Administrasi (kartu/dll) Rp 10,000

2. Konsultasi Umum/UGD Rp 50,000
3. Konsultasi Spesialis Rp -
4. Tindakan Pasang Infus Rp 125,000
5. Bahan Habis Pakai Rp 441,000
6. Suntikan Rp -
7. R/Obat Rp 114,000
8. Lain - lain Rp -
9. Kamar Observasi 2 Hari Rp 150,000
10. Visite dokter Herijadi Rp 50,000
TOTAL Rp 940,000

Kasir Jakarta, 13 Maret 2015

Dokter Pemeriksa

( dr. Susanti )
 KLINIK YADIKA PETUKANGAN
Jl. Damai Raya No. 1 Petukangan Selatan
Telp. 021-7370881 Fax 021-73887810
KLINIK YADIKA

BUKTI LAYANAN /OBAT

No. Reg : 0001407
No. M. R :
Type Pasien : Dewasa
Nama : Nn. Selviana
Alamat : -
Unit/Poli : Umum
Dokter : Susanti

1. Administrasi Rp -
2. Radiologi Rp -
3. Laboratorium Rp 100,000
4. Lain - lain Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
Rp -
TOTAL Rp 100,000

Kasir Jakarta, 13 Maret 2015

Pelaksana

_____________
No ASURANSI NO. TELEPON

1 Admedika 021 1500811

2 Reliance 021 2129647595

3 ABDA 021 2151401689

4 Allianz 021 2129268080/0211500126

5 Astra Aviva Life 021 34835151

6 BNI LIFE 021 29539999

7 GENERALI 021 29636300

8 SINARMAS 021 23567888

9 Wana Artha 021 29647575

10 CAR 021 29647543

11 Pan Pacific 021 29275133

12 LIPPO PUSAT 021 1500563

13 BINTANG 021 2964535

14 Avrist 021 212927512

15 Axa Mandiri 021 211500303

16 Inhealth 021 29784999