IKATAN PERSAUDARAAN HAJI INDONESIA (IPHI)

KABUPATEN BLITAR
Alamat : Jl. A. Yani 103 Blitar 0342-801381-801221

Nomor : 1.58/S.Int/PD.IPHI/VII/2019 Blitar, 1 November 2019

Sifat : Segera Kepada Yth.
Lampiran : NPHD Yth. Kuasa Pejabat Pengelola
Keuangan Daerah (KPPKD)
Perihal : Permohonan Pencairan Kabupaten Blitar
Dana Hibah
Di-
BLITAR

Bersama ini kami sampaikan permintaan penerbitan SPP dan SPM Hibah
sejumlah Rp 50.000.000 ( Lima Puluh Juta rupiah) yang diperuntukkan kepada
Lembaga IPHI yang disertai dengan lampiran yang merupakan bagian yang tidak
terpisahkan dari surat/nota permintaan ini sebagai berikut:

1. Proposal rangkap 3 (tiga);

2. Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) rangkap 3 (tiga);
3. Kwitansi tanda terima rangkap3 (tiga) asli bermaterai cukup yang ditandatangani
oleh Ketua dan Bendahara Lembaga/Yayasan/Organisasi;
4. Nomor Rekening Bank Penerima Hibah rangkap 3 (tiga);
5. Pakta integritas dari penerima hibah yang menyatakanbahwa hibah yang
diterimaakan digunakan sesuai dengan NPHD rangkap 3 (tiga);

Demikian untuk menjadikan maklum dan atas berkenannya disampaikan

terimakasih.

Penerima Hibah

H. ACHMAD LAZIM, SE, MM

 NASKAH PERJANJIAN HIBAH DAERAH (NPHD)
ANTARA
PEMERINTAH KABUPATEN BLITAR
Nomor :
DENGAN
LEMBAGA IKATAN PERSAUDARAAN HAJI INDONESIA
( IPHI ) KABUPATEN BLITAR
Nomor : 1.59/S.Int/PD.IPHI/VII/2019

Pada hari ini Jum'at tanggal Satu bulan November tahun 2019 yang
bertandatangan di bawah ini:

I. Nama : ROMELAN.SPd.MSi
NIP : 19620101 198803 1 028
Pangkat : Pembina Utama Muda
Jabatan : Kepala Dinas Sosial
Yang bertindak untuk dan atasnama BUPATI BLITAR yang selanjutnya disebut
PIHAK PERTAMA.

II. Nama : H.ACHMAD LAZIM, SE, MM

No. KTP : 3505180508600002
Alamat : Dsn. Slorok Rt 01 Rw 01 Desa Slorok Kec Doko
Jabatan : Ketua IKATAN PERSAUDARAAN HAJI INDONESIA KAB. BLITAR.

Yang bertindak untuk H.ACMAD LAZIM,SE,MM dan atasnama (organisasi

penerima hibah) yang berkedudukan Dsn. Slorok Rt 01 Rw 01 Desa Slorok Kec
Doko Kab Blitar yang selanjutnya disebut PIHAK KEDUA.
Kedua belah pihak sepakat untuk melakukan Perjanjian Hibah Daerah dengan
ketentuan sebagai berikut:
Pasal 1
(1) PIHAK PERTAMA memberikan hibah kepada PIHAK KEDUA, berupa uang
sebesar Rp 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta Rupiah )

Hibah sebagaimana dimaksud pada ayat (1) dipergunakan untuk Kegiatan

IKATAN PERSAUDARAAN HAJI INDONESIA KAB. BLITAR.

Pasal 2
(1) Pencairan dana hibah dilakukan melalui mekanisme transfer kerekening
PIHAK KEDUA.

(2) Untuk pencairan hibah, PIHAK KEDUA mengajukan permohonan kepada

PIHAK PERTAMA, dengan dilampiri:
a. Proposal pencairan Hibah Daerah ;
b. Naskah Perjanjian Hibah Daerah;
c. Kwitansi tanda terima;
d. Foto copy Rekening yang masih aktif;
e. Surat Pernyataan TanggungJawab yang menyatakan bahwa hibah yang
diterimaakan dipergunakan sesuai dengan peruntukkannya.

(3) PIHAK KEDUA setelah menerima dana hibah dari PIHAK PERTAMA, segera
melaksanakan kegiatan sesuai ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
 Pasal 3
(1) PIHAK KEDUA akan melaksanakan dan bertanggungjawab penuh atas
pelaksanaan program dan kegiatan yang didanai dari hibah yang telah
disetujui PIHAK PERTAMA dengan berpedoman pada ketentuan perundang-
undangan.
(2) PIHAK KEDUA akan melaksanakan pengadaan barang dan jasa sesuai dengan
ketentuan perundang-undangan yang berlaku.
(3) PIHAK KEDUA wajib menyimpan bukti-bukti transaksi terkait dengan
pelaksanaan kegiatan yang didanai dari hibah daerah.
(4) PIHAKKEDUA berkewajiban membuat dan menyampaikan laporan
penggunaan hibah kepada PIHAK PERTAMA.

Pasal 4
(1) PIHAK PERTAMA berhak menunda pencairan dana hibah apabila PIHAK
KEDUA, tidak/belum memenuhi persyaratan yang ditetapkan.

Pasa l5

(1) Naskah Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) ini, dibuatrangkap 3 (tiga), lembar
pertama dan kedua masing-masing bermaterai cukup sehingga mempunyai
kekuatan hukum sama.
(2) Hal-hal lain yang belum tercantum dalam NPHD ini dapat diatur lebihlanjut
dalam Addendum.

PIHAK KEDUA, PIHAK PERTAMA,

H. ACHMAD LAZIM,SE,MM ROMELAN, S.Pd. M.Si.

Pembina Utama Muda
NIP. 19620101 198803 1 028
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertandatangan di bawah ini, kami

III. Nama : H. ACHMAD LAZIM,SE,MM

No. KTP : 3505180508600002
Alamat : Dsn. Slorok Rt 01 Rw 01 Desa Slorok Kec Doko
Jabatan : Ketua IKATAN PERSAUDARAAN HAJI INDONESIA KAB. BLITAR.

Yang bertindak untuk dan atasnama Ketua IPHI (IKATAN PERSAUDARAAN HAJI
INDONESIA KAB. BLITAR )
Dengan ini menyatakan dengan sebenarnya bahwa :
1. Usulan/Proposal/RAB kegiatan pembangunan yang diajukan kepada Bupati
Blitar untuk mendapatkan hibah, akan kami laksanakan sesuai dengan
rencana kegiatan sebagaimana tertuang dalam usulan/proposal dimaksud;
2. Hibah dari Bupati Blitar sebesar Rp. 50.000.000,- ( Lima Puluh Juta rupiah)
akan kami gunakan sesuai dengan Rencana Anggaran Biaya (RAB),
sebagaimana terlampir dalam proposal;
3. Dalam merealisasinya, kami berjanjiakan melaksanakan tugas/ pekerjaan
secara professional dengan menggunakan sumberdaya secara optimal untuk
memberikan hasil kerja terbaik;
4. Pakta Integritas ini berlaku sejak tanggal ditandatangani dan berakhir sampai
dengan laporan pertanggungjawaban diterima oleh Pemerintah Kabupaten
Blitar selama tidak terjadi penyimpangan;
5. Apa bila melanggar hal-hal yang telah dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS
ini, saya bersedia dikenakan sanksimoral, sanksi administrasi serta dituntut
ganti rugi dan pidana sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-
undangan yang berlaku.
Demikian Pakta Integritas ini kami buat dan kami laksanakan sebagaimana
mestinya.

Blitar, 1 November 2019

Kami yang menyatakan

H. ACHMAD LAZIM,SE,MM
 Nomor Kwitansi : 1.60/S.Int/PD.IPHI/VII/2019

SudahTerima dari : Pemerintah Kabupaten Blitar

KWITANSI
JumlahUang : Lima Puluh Juta Rupiah

UntukPembayaran : Belanja Hibah Kepada Lembaga / Yayasan /

Organisasi IPHI Tahun Anggaran 2019

Terbilang Rp. 50.000.000,- Blitar, 1 November 2019

Ketua Bendahara,

H. ACHMAD LAZIM, SE.MM ( Hj. SITI SALBIYAH )

 SURAT PERYATAAN TANGGUNG JAWAB PENGGUNAAN HIBAH UANG
Nomor: 1.61/S.Int/PD.IPHI/VII/2019

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama : H. ACHMAD LAZIM,SE.MM
No. KTP : 3505180508600002
Alamat : Dsn. Slorok Rt 01 Rw 01 Desa Slorok Kec Doko
Jabatan : Ketua IKATAN PERSAUDARAAN HAJI INDONESIA KAB. BLITAR.

Yang bertindak untuk dan atasnama Ketua IPHI Kab Blitar menyatakan
bertanggungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima sesuai Naskah
Perjanjian Hibah Daerah (NPHD) Nomor: dan membuktikan
penggunaan dana tersebut sesuai dengan peruntukannya.

Bukti-bukti penggunaan dana dimaksud kami simpan dengan baik sesuai

ketentuan.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar, 1 November 2019

Kami yang menyatakan

H. ACHMAD LAZIM ,SE.MM

 SURAT PERYATAAN PENGUNAAN DANA HIBAH

Yang bertanda tangan di bawah ini

Nama :
No. KTP :
Alamat Rumah :
Jabatan / Panitia :
Nama Tempat Ibadah:

Yang bertindak untuk dan atasnama menyatakan

bertangungjawab atas penggunaan dana yang telah diterima paling lambat 7
Januari 2020 apabila sampai dengan tanggal tersebut belum melaporkan
pertangunjawaban kami bersedia mengembalikan dana tersebut ke rekening Kas
DaerahKabupaten

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya.

Blitar, 1 Nopember 2019

Kami yang menyatakan

Meterai
6.000

................................
KETENTUAN PEMBUATAN PERTANGUNG JAWABAN HIBAH

1. Setiap pembelian kwitansi harus bermatrai

- Pembelian diatas Rp. 250.000 s/d Rp. 950.000.00 bermaterai 3000.
- Pembelian diatas Rp. 1.000.000 Bermaterai 6000.
2. Nota dan Kwitansi pembelian harus bersetempel basah toko tempat pembelian
dan Panitia pembangunan.
3. SPJ dibuawat rangkap 4 dan 1 Asli diJilid.
4. SPJ Ditujukan Ke Bapak Bupati / di kasih pengantar sebagaimana contoh.
5. SPJ di setorkan Ke Dinas Sosial Sesuai surat peryataan dari Ketua Panitia
PALING LAMBAT Tgl 7 Januari 2020.

KETENTUAN PEMBUATAN PERTANGUNG JAWABAN HIBAH

1. Setiap pembelian kwitansi harus bermatrai

- Pembelian diatas Rp. 250.000 s/d Rp. 950.000.00 bermaterai 3000.
- Pembelian diatas Rp. 1.000.000 Bermaterai 6000.
2. Nota dan Kwitansi pembelian harus bersetempel basah toko tempat pembelian
dan Panitia pembangunan.
3. SPJ dibuawat rangkap 4 dan 1 Asli diJilid.
4. SPJ Ditujukan Ke Bapak Bupati / di kasih pengantar sebagaimana contoh.
5. SPJ di setorkan Ke Dinas Sosial Sesuai surat peryataan dari Ketua Panitia
PALING LAMBAT Tgl 7 Januari 2020.

KETENTUAN PEMBUATAN PERTANGUNG JAWABAN HIBAH

1. Setiap pembelian kwitansi harus bermatrai

- Pembelian diatas Rp. 250.000 s/d Rp. 950.000.00 bermaterai 3000.
- Pembelian diatas Rp. 1.000.000 Bermaterai 6000.
2. Nota dan Kwitansi pembelian harus bersetempel basah toko tempat pembelian
dan Panitia pembangunan.
3. SPJ dibuawat rangkap 4 dan 1 Asli diJilid.
4. SPJ Ditujukan Ke Bapak Bupati / di kasih pengantar sebagaimana contoh.
5. SPJ di setorkan Ke Dinas Sosial Sesuai surat peryataan dari Ketua Panitia
PALING LAMBAT Tgl 7 Januari 2020.