SURAT PERNYATAAN

KEPEMILIKAN TANAH DAN TIDAK DALAM SENGKETA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .....................................

Umur : .....................................

Pekerjaan : .....................................

Alamat : .....................................

Adalah pemilik sah sebidang tanah seluas ............... m 2 yang terletak di desa /
kelurahan ............................. kecamatan .......................... dengan letter C / sertifikat
nomor ........... atas nama .............................. dengan batas - batas :

Sebelah Utara : .....................................

Sebelah Timur : .....................................

Sebelah Selatan : .....................................

Sebelah Barat : .....................................

Tanah tersebut pada saat ini tidak dalam keadaan sengketa dan pemilik tidak keberatan
tanahnya dipergunakan untuk usaha .................................... oleh :

Nama : .....................................

Umur : .....................................

Pekerjaan : .....................................

Alamat : .....................................

Blitar, .............................

Materai
6000

............................................................................... ...............................................................................