MODEL C-1

PRES-WAPRES
SURAT PENCALONAN
Sesuai ketentuan Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi pemilihan
Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Mahasiswa, bersama ini diajukan pasangan calon Presiden Mahasiswa dan Wakil
Presiden

Mahasiswa

oleh

Dewan

Pimpinan

Pusat

(DPP)

Partai

.............................
Nama pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden yang diajukan adalah :
1.
2.

Calon Presiden
:....................................
Calon Wakil Presiden :....................................
Surat pencalonan ini dilampiri surat keterangan dan surat pernyataan mengenai
data pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2105 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan
Komisi pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ...2015

Dewan Pimpinan Pusat

Partai pengusung calon Presiden Mahasiswa dan
Wakil Presiden Mahasiswa
Partai
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

MODEL C-1
PRES-WAPRES
SURAT PENCALONAN
Sesuai ketentuan Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17 Peraturan Komosi Pemilihan
Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Mahasiswa, bersama ini diajukan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden oleh
gabungan Dewan Pimpinan Pusat (DPP) :
1.
2.
3.
4.

Partai ...........................
Partai ...........................
Partai ...........................
Partai ...........................
Nama pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden yang diajukan adalah :

1.
2.

Calon Presiden
: .........................
Calon Wakil Presiden : .................................
Surat pencalonan ini dilampiri surat keterangan dan surat pernyataan mengenai
data pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2
Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan
Komosi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan
Pemilihan Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ..2015
Gabungan Dewan Pimpinan Pusat
Partai Mahasiswa pengusung
calon Presiden dan Wakil Presiden
Partai ...
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

Partai ..
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

Partai ..
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

MODEL C-2
PRES-WAPRES
SURAT PERNYATAAN KESEPAKATAN BERSAMA
ANTAR PARTAI MAHASISWA PESERTA
PEMILIHAN UMUM MAHASISWA DALAM PENCALONAN PASANGAN
PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN

Pada hari ini....................... tanggal ............ bulan ............................ tahun dua

ribu lima belas bertempat di Yogyakarta, yang bertanda tangan di bawah ini gabungan
Dewan Pimpinan Pusat (DPP) partai pengusung pasangan calon Presiden Mahasiswa
dan Wakil Presiden Mahasiswa :
1.
2.
3.

Partai .................................................................................................................
Partai .................................................................................................................
Partai .................................................................................................................
Secara bersama-sama menyatakan sepakat untuk mengajukan pasangan calon
Presiden Mahasiswa dan Wakil Presiden Mahasiswa dan menyatakan tidak akan
menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah diajukan, baik secara bersama-sama
maupun sendiri-sendiri terhadap nama pasangan calon sebagaimana dimaksud dalam
surat pencalonan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat
digunakan sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan
Wakil Presiden Mahasiswa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang
Nomor 2 Tahun 2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17,
Peraturan Komosi Pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang
Penyelenggaraan Pemilihan Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ................................2015
Gabungan Dewan Pimpinan Pusat
Partai Mahasiswa
Yang mengajukan pasangan calon
Partai .......
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

Partai ..
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

Partai ..
Ketua Umum

Sekretaris jendral

( .. )

( ...... )

MODEL C-3
PRES-WAPRES
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENARIK PANCALONAN
ATAS PASANGAN
CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN MAHASISWA

Yang

bertanda

tangan

di

bawah

ini,

Dewan

Pimpinan

Pusat

(DPP)

Partai........................................................................................, menyatakan tidak akan

menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah diajukan terhadap nama pasangan
calon sebagaimana dalam surat pencalonan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa, sebagaimana di maksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, .................................2015

Dewan Pimpinan Pusat Partai Mahasiswa

pengusung pasangan calon
Partai ..................................................
Ketua Umum

Sekretaris Jendral

(........................................)

(..........................................)

MODEL C-3
PRES-WAPRES
SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENARIK PENCALONAN
ATAS PASANGAN
CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini, gabungan Dewan Pimpinan Pusat (DPP)
partai pengusung calon Presiden dan Wakil Presiden Mahasiswa :
1.

Partai .......................................................................................................................

2.
3.

Partai .......................................................................................................................
Partai .......................................................................................................................
Menyatakan tidak akan menarik pencalonan atas pasangan calon yang telah
diajukan, baik secara bersama-sama maupun sendiri-sendiri terhadap nama pasangan
calon sebagaimana dimaksud dalam surat pencalonan.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Mahasiswa.

Yogyakarta, ............................................2015
Gabungan Dewan Pimpinan Pusat
Partai Mahasiswa
Yang mengajukan pasangan calon
Partai .......
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

Partai ..
Ketua Umum

( .. )

Sekretaris Jendral

( ...... )

Partai ..

Ketua Umum

Sekretaris Jendral

( .. )

( ...... )

MODEL C-4
PRES-WAPRES
SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI
CALON PRESIDEN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: ...........................................................................................

2. Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan *)

3. Tempat & Tanggal lahir/ umur: ..................................., ............................./......... tahun

4. Fakultas

: .........................................................................

5. Jurusan/ Semester/ NIM

: ....................................../ ................../ ...............................

6. Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................

Sebagai calon Presiden Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya

menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Presiden Mahasiswa secara berpasangan
dengan calon Wakil Presiden Mahasiswa atas
nama : .......................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ...................................2015
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Presiden Mahasiswa

(..)
MODEL C-5
PRES-WAPRES
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN MENJADI

CALON WAKIL PRESIDEN MAHASISWA
Yang bertanda tangan di bawah ini :
1. Nama

: ...........................................................................................

2. Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan *)

3. Tempat & Tanggal lahir/ umur: ..............................., ............................../............ tahun

4. Fakultas

: ...........................................................................................

5. Jurusan/ Semester/ NIM

: .................................../ ...................../ ...............................

6. Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................

Sebagai calon Wakil Presiden Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya
menerima dan bersedia diajukan menjadi calon Wakil Presiden Mahasiswa secara
berpasangan

dengan

calon

Presiden

Mahasiswa

atas

nama : .............................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ...................................2015
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Wakil Presiden Mahasiswa

(............)

MODEL C-5
PRES-WAPRES
*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

SEBAGAI PASANGAN
CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: ...........................................................................................

2. Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan *)

3. Tempat & Tanggal lahir/ umur: ................................., .............................../......... tahun

4. Fakultas

: ...........................................................................................

5. Jurusan/ Semester/ NIM

: ...................................../ .................../ ...............................

6. Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................

Sebagai calon Presiden Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya tidak
akan mengundurkan diri sebagai pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa, terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Presiden dan Wakil
Presiden oleh Komisi Pemilihan Umum Mahasiswa.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ..............................2015
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Presiden Mahasiswa
matera
i
6000

MODEL C-6
PRES-WAPRES

(....)

*) Coret yang tidak perlu

SURAT PERNYATAAN TIDAK AKAN MENGUNDURKAN DIRI

SEBAGAI PASANGAN
CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN MAHASISWA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama

: ...........................................................................................

2. Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan *)

3. Tempat & Tanggal lahir/ umur: ................................, .............................../.......... tahun

4. Fakultas

: ...........................................................................................

5. Jurusan/ Semester/ NIM

: .............................../ ........................./ ...............................

6. Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................

Sebagai calon Wakil Presiden Mahasiswa dengan ini menyatakan bahwa saya
tidak akan mengundurkan diri sebagai pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa, terhitung sejak ditetapkan sebagai pasangan calon Presiden dan Wakil
Presiden oleh Komisi Pemilihan Umum.
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden
Mahasiswa, sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun
2015 Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, .................................2015
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Wakil Presiden Mahasiswa
materai
6000

MODEL C-7
PRES-WAPRES

(..........)

*) Coret yang tidak perlu

VISI, MISI DAN PROGRAM PASANGAN CALON

PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN MAHASISWA

I. Visi
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.......................................................................................................................
II. Misi
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................

.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.................................
III. Program
.................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
.............................................................................................................................................
Demikian Visi, Misi, dan Program yang sungguh-sungguh akan saya laksanakan
apabila terpilih menjadi Presiden dan Wakil Presiden Mahasiswa, sebagai bukti
pemenuhan syarat pengajuan pasangan calon Presiden dan Wakil Presiden Mahasiswa,
sebagaimana di maksud dalam Pasal

10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015

Tentang Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi
pemilihan Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan
Umum Mahasiswa.
Yogyakarta, ................................2015

Yang Membuat Pernyataan,

Calon Presiden Mahasiswa

Calon Wakil Presiden Mahasiswa

(...................................................)

(.......................................................)

MODEL C-7
PRES-WAPRES
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON PRESIDEN MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

1. Nama

: .......

2. Tempat & Tanggal lahir/ umur : ........, ....../ .... tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan*)

4. Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................

5. Agama

: ...........................................................................................

6. Status

: ...........................................................................................

7. Fakultas

: ...........................................................................................

8. Jurusan/ Semester/ NIM

: ................................/ ........................./ ..............................

9. Riwayat Pendidikan

No

Nama Sekolah

Tahun Kelulusan

.
1
2
3
4
5
11. Pengalaman Organisasi
No

Nama Organisasi

Tahun

Jabatan

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12. Pengalaman Kepanitiaan :
No
.
1
2
3
4
5
6
7
8
9

Nama Kegiatan

Posisi/sebagai

10
11
13. Pekerjaan : ...................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Presiden dan Wakil Presiden Mahasiswa,
sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi pemilihan
Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Mahasiswa.
Yogyakarta,...............................2015
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Presiden Mahasiswa

MODEL C-8
PRES-WAPRES
(.)
DAFTAR RIWAYAT HIDUP
CALON WAKIL PRESIDEN MAHASISWA
UNIVERSITAS AHMAD DAHLAN YOGYAKARTA

1. Nama

: .......

2. Tempat & Tanggal lahir/ umur : ........, ......./ .... tahun

3. Jenis kelamin

: Laki-laki/ Perempuan*)

4. Alamat tempat tinggal

: ...........................................................................................

5. Agama

: ...........................................................................................

6. Status

: ...........................................................................................

7. Fakultas

: ...........................................................................................

8. Jurusan/ Semester/ NIM

: ................................./ ......................../ ..............................

9. Riwayat Pendidikan

No
.
1

Nama Sekolah

Tahun Kelulusan

2
3
4
5
11. Pengalaman Organisasi
No

Nama Organisasi

Tahun

Jabatan

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11

12. Pengalaman Kepanitiaan :

No

Nama Kegiatan

Posisi/sebagai

.
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
13. Pekerjaan : ..................................................................................................................
Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan
sebagai bukti pemenuhan syarat calon Presiden dan Wakil Presiden Mahasiswa,

sebagaimana dimaksud dalam Pasal 10, Undang-Undang Nomor 2 Tahun 2015 Tentang
Pemilihan Umum Mahasiswa, serta ketentuan Pasal 17, Peraturan Komisi pemilihan
Umum Mahasiswa Nomor 1 Tahun 2015 Tentang Penyelenggaraan Pemilihan Umum
Mahasiswa.
Yogyakarta,.............................2015
Yang Membuat Pernyataan,
Calon Wakil Presiden Mahasiswa
MODEL TK-1
PRES-WAPRES
(..)
NAMA TIM KAMPANYE DAN JURU KAMPANYE
PASANGAN CALON PRESIDEN DAN WAKIL PRESIDEN MAHASISWA
PEMILIHAN UMUM PRESIDEN MAHASISWA DAN WAKIL PRESIDEN
MAHASISWATAHUN 2015
Nama pasangan calon

: 1. ...............................

Presiden dan Wakil Presiden

Induk Partai

2. ..............................................
: ...........................................

Bersama ini mengajukan nama-nama tim kampanye dan juru kampanye partai dari
pasangan calon tersebut, yaitu :
1. Nama lengkap

: ...................

NIM

: ...................

Fakultas

: ...................

Jurusan/ Semester : ................................................./.....................................................

Jabatan/ telepon
2. Nama lengkap

: ................................................./.....................................................
: ...................

NIM

: .......................

Fakultas

: ...........................

Jurusan/ Semester : ................................................./.....................................................

Jabatan/ telepon
3. Nama lengkap

: ................................................./.....................................................
: ...........................

NIM

: ...................

Fakultas

: ...................

Jurusan/ Semester : ................................................./.....................................................

Jabatan/ telepon
4. Nama lengkap

: ................................................./.....................................................
: ...................

NIM

: ...................

Fakultas

: ...................

Jurusan/ Semester : ................................................./.....................................................

Jabatan/ telepon
5. Nama lengkap

: ................................................./.....................................................
: ...........................

NIM

: ...................

Fakultas

: ...................

Jurusan/ Semester : ................................................./.....................................................

Jabatan/ telepon

: ................................................./.....................................................

Demikian nama-nama tim kampanye dan juru Kampanye dari pasangan Calon
Presiden Mahasiswa dan Wakil presiden Mahasiswa, untuk dapat digunakan
sebagaimana mestinya.
Yogyakarta, ........................2015
Ketua Umum Partai

(...............................................)