PERMOHONAN CICILAN DAN TUNDA BAYAR

BIAYA PENDIDIKAN FAKULTAS FARMASI UI

SEMESTER GENAP TAHUN 2013/2014
UNTUK S1 REGULER, PARALEL & PASCA SARJANA
No.: /CCLN/FAR/4/2013
Nama
: ....... NPM: .......
IP/IPK
:.... Nilai yang dibawah C.... . Mata Kuliah ..................
Alamat
: .................
Tep. Rumah : ..... HP : .......
Pekerjaan Ayah...... Penghasilan : Rp ...........
Pekerjaan Ibu..... Penghasilan : Rp ...........
Pernah mendapatkan keringanan BOP : Ya/tidak (sebutkan) : Rp ...............
Masih memiliki tunggakan BOP/UP : Ya/tidak (sebutkan) : Rp ..................................................................
Pernah mendapat beasiswa : Ya/tidak
a. Beasiswa .................................................. Tahun .................... Rp ................................ per bulan/tahun
b. Beasiswa .................................................. Tahun .................... Rp ................................ per bulan/tahun
Pembayaran BOP untuk semester ini sebesar : Rp. ................................................ + DKFM Rp 100.000,Jumlah pembayaran Rp ................................... Terbilang : ..........................................................................
Dibayar dengan cara dicicil sebagai berikut :
Tahap
1.
2.
3.

Tanggal
13-27 Januari 2014 (40%)
1-15 Februari 2014 (30%)
1-15 Maret 2014 (30%)
Total Pembayaran

Mengetahui:
Manajer Kemahasiswaan FF-UI

Jumlah
Rp
Rp
Rp
Rp
Depok,
Orang tua/ wali mahasiswa

Materai Rp 6000,Dr. Rani Sauriasari M. Sc., Apt.

NIP. 031003026

( .......................................... )

Catatan/Sanksi :
1. Pembayaran tahap 1 sebesar 40% dari total biaya pendidikan semester berjalan, periode tahap 2 dan 3
sebesar 30%.
2. Status mahasiswa menjadi tidak aktif/tidak bisa mengisi IRS jika tidak melaksanakan pembayaran tahap
1.
3. Dikenakan denda 50% dari total biaya pendidikan semester berjalan untuk mengubah status mahasiswa
menjadi aktif.
4. Biaya pendidikan yang belum dibayar di semester berjalan akan diakumulasikan ke periode berikutnya
dan dikenakan denda 25% dari biaya yang belum dibayar.