PANITIA PEMILIHAN

MUSYDA VIII
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
PROVINSI GORONTALO
Sekretariat; Gedung Dakwah Muhammadiyah Lantai 2 Kota Gorontalo Cp (082293033797)

DAFTAR PENGAJUAN CALON FORMATUR DEWAN PIMPINAN

PUSAT IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

Semoga berkat Rahmat Ilahi melimpahi perjuangan kita.

Dengan ini Dewan Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa
Muhammadiyah………………………………….Mencalonkan :

Nama-nama : 1. ……………………………………………[L/P]
2. ……………………………………………
3. ……………………………………………
4. ……………………………………………
5. ……………………………………………
6. ……………………………………………
7. ……………………………………………
8. ……………………………………………
9. ……………………………………………
10. ……………………………………………
11. ……………………………………………
12. ……………………………………………
13. ……………………………………………
Sebagai : Calon Formatur

Dewan Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah pada MusydaVIII di Kabupaten

Gorontalo. Demikian, atas perhatiannya kami ucapkan terima kasih.
Billahi Fii Sabilil Haq, Fastaiqul Khairat.
. . . Zhulqaidah 1450 H
. . . Agustus 2019 M

DPC IMM . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Ketua Umum Sekretaris Umum

NIA/NBM : NIA/NBM :
* Isian Nama Dewan Pimpinan Daerah dan dilengkapi Institusi Ikatan.

MUSYDA VIII IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

“Mempersatukan IMM Gorontalo”
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYDA VIII
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
PROVINSI GORONTALO
Sekretariat; Gedung Dakwah Muhammadiyah Lantai 2 Kota Gorontalo Cp (082293033797)

FORMULIR PENDAFTARAN
CALON KETUA UMUM
DEWAN PIMPINAN DAERAH IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
PROVINSI GORONTALO

NAMA :

NBM/E-KTP :

FAKULTAS/JURUSAN :

NO HP :

RIWAYAT ORGANISASI : ______________________________________SEBAGAI_______________________

: ______________________________________SEBAGAI_______________________

: ______________________________________SEBAGAI_______________________

VISI : ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

MISI : ______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

_______________________________________________________________________

Mengetahui,

Pimpinan Cabang

Ketua Umum Sekretaris Cabang

______________________________________ ____________________________________

NIA / NBM : NIA / NBM :

MUSYDA VIII IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

“Mempersatukan IMM Gorontalo”
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYDA VIII
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
PROVINSI GORONTALO
Sekretariat; Gedung Dakwah Muhammadiyah Lantai 2 Kota Gorontalo Cp (082293033797)

Nomor : 01/PANLIH-MUSYDA-VIII/XXIX/2019
Lampiran : 1 Bundel
Perihal : Permintaan Calon Formatur dan Ketua Umum

Kepada Yth,
CABANG IMM SE-PROVINSI GORONTALO
Di-
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam, semoga segala aktifitas kita mendapatkan berkah dari Allah SWT dalam menjalankan
amanah Ikatan, Persyarikatan, Umat dan Bangsa. Amin.

Dalam rangka pelaksanaan MUSYAWARAH DAERAH (MUSYDA) ke-VIII Ikatan Mahasiswa

Muhammadiyah Provinsi Gorontalo, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada Hari Kamis-Sabtu, tanggal
15-17 Dzulqa’idah 1440 H yang bertepatan 18-20 Juli 2019 M bertempat di Hotel Milana Limboto
Kabupaten Gorontalo.

Berdasarkan hal tersebut, Panitia Pemilihan Musyawarah Daerah VIII IMM Provinsi Gorontalo
memberitahukan kepada Calon Formatur dan Ketua Umum disetiap masing-masing Cabang untuk
mengajukan persyaratan calon sebagaimana terlampir.

Demikian pemberitahuan ini dibuat, atas kesediaan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Billahi fii sabilil haq, fastabiqul khairat
Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Gorontalo, 27 Syawwal 1440 H

01 Juli 2019 M

Ketua Sekretaris

MOHAMMAD FIRMAN AHILI HAMDI

Catatan:
- Berkas calon ketua umum dan formatur selambat-lambatnya dikirim dalam bentuk soft file pdf
kepada panitia pemilihan sejak tanggal dikeluarkan surat ini sampai dengan 13 Juli dan
diserahkan dalam bentuk hard copy kepada panitia pemilihan selambat-lambatnya pada
tanggal 13 Juli 2019 M di sekretariat Panitia Pemilihan Gedung Dakwah Muhammadiyah
Gorontalo Lantai III Depan Rumah Sakit Siti Khadijah kota Gorontalo.
- Alamat Email Panlih Musyda VIII : panlihmusydaimm@gmail.com

MUSYDA VIII IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH

“Mempersatukan IMM Gorontalo”
 DEWAN PIMPINAN DAERAH
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH
(Muhammadiyah Student Association)
PROVINSI GORONTALO
Sekretariat; Gedung Dakwah Muhammadiyah Lantai 2 Kota Gorontalo Cp (0852-4170-9169/0813-4381-9266)

Nomor : 56/XXIX/2019
Lampiran :-
Perihal : Permohonan Audiens

Kepada Yth,
KPU Provinsi Gorontalo
Di –
Tempat

Assalamu’alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh

Ba’da salam, semoga segala aktifitas kita mendapatkan berkah dari Allah SWT dalam menjalankan
amanah Ikatan, Persyarikatan, Umat dan Bangsa. Amin.

Dalam rangka pelaksanaan MUSYAWARAH DAERAH (MUSYDA) ke-VIII Ikatan Mahasiswa

Muhammadiyah Provinsi Gorontalo, yang Insya Allah akan dilaksanakan pada Hari Kamis-Sabtu, tanggal
15-17 Dzulqa’idah 1440 H yang bertepatan 18-20 Juli 2019 M bertempat di Gedung David Bobihoe
Universitas Muhammadiyah Gorontalo.

Berdasarkan hal tersebut, DPD IMM Provinsi Gorontalo memohon audiens bersama KPU Provinsi
Gorontalo tentang kegiatan dimaksud.

Demikian permohonan ini dibuat, atas kesediaan dan kerjasama yang baik kami ucapkan terima kasih.
Billahi fii sabilil haq, fastabiqul khairat
Wassalamu‘alaikum Warahmatullahi Wabarakatuh.

Gorontalo, 27 Syawwal 1440 H

01 Juli 2019 M
PIMPINAN
Ketua Umum Sekretaris Umum

STENLY TINDUKU, S.Kom SALAHUDIN LITTIE, S.HI

Tembusan:
1. Yth, DPP IMM
2. Arsip