PANITIA PEMILIHAN

MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM)
(Muhammadiyah Student Association)
KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email: pcimm.surabaya@gmail.com

Nomor : 01/Panlih-MusydaXX/2018 Surabaya, 27 Desember 2018

Lampiran : -
Perihal : Pemberitahuan Bakal Calon Formatur

Kepada Yth,
Pimpinan Komisariat IMM se-Kota Surabaya
Di Tempat

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Ba’da salam, semoga rasa syukur selalu kita panjatkan kepada Allah Subhanahu Wata’ala
yang telah memberikan kita kemudahan dalam berjuang. Shalawat serta salam selalu
tercurah kepada Nabi Muhammad Salallahu ‘Alaihi Wasalam.

Sehubungan akan diadakannya Musyawarah Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah

Surabaya yang ke XXX, maka kami panitia pemilihan mengharap partisipasi pimpinan
Komisariat Se-kota Surabaya serta calon yang diusulkan untuk dapat mengisi dan
melengkapi persyaratan yang dibutuhkan. Adapun persyaratan calon formatur yang
dibutuhkan terlampir.

Berkas tersebut paling lambat dikumpulkan melalui panitia pemilihan cabang tanggal 2
Januari 2018 pukul 23.59 ke alamat sekretariat panitia pemilihan Cabang Jl. Wuni no.9
Surabaya dan konfirmasi ke panitia pemilihan (Immawan Firman ; 081235660549).

Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatian dan terkabulnya kami ucapkan terima
kasih.

Billahi Fi Sabili Al-Haq Fastabiqu Al-Khairat

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.

PANITIA PEMILIHAN

Ketua Sekretaris,

Firmansyah Moch. Luthfi

 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM)
(Muhammadiyah Student Association)
KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email:
pcimm.surabaya@gmail.com

Lampiran I

1. Syarat Umum Calon Anggota Formatur:

a. Setia kepada asas, tujuan, perjuangan Ikatan dan Persyarikatan.
b. Taat kepada garis kebijakan pimpinan Ikatan dan Persyarikatan.
c. Mampu membaca Al-Qur’an secara tartil.
d. Dapat menjadi teladan utama dalam organisasi, terutama akhlak dan ibadah.
e. Berpengalaman menjadi pimpinan Ikatan setingkat di bawahnya.
f. Mendapat rekomendasi dari Pimpinan Komisariat
g. Bersedia berdomisili di tempat kedudukan sekretariat, jika terpilih menjadi pimpinan.
h. Tidak merangkap dengan pimpinan partai politik dan organisasi mahasiswa eksternal
lainnya.
i. Membuat surat kesediaan untuk tidak dicalonkan atau mencalonkan diri menjadi calon
legislatif.

2. Syarat Khusus Calon Anggota Formatur

a. Telah menjadi anggota biasa sekurang-kurangnya 1 (satu) tahun.
b. Telah lulus Darul Arqam Madya (DAM)
c. Usia maksimal 26 tahun

3. Syarat Administrasi Calon Formatur

a. Mengisi blangko kesediaan dicalonkan sebagai Pimpinan
b. Mengisi blangko pernyataan tidak merangkap kepemimpinan di partai politik atau
organisasi kepemudaan lainnya
c. Mengisi blangko kesediaan berdomisili diwilayah secretariat PC IMM Kota Surabaya
d. Sertifikat syahadah Darul Arqam Madya (DAM) atau surat keterangan dari
penyelenggara
e. Surat rekomendasi dari pimpinan Komisariat
f. Foto copy kartu tanda anggota Muhammadiyah (NBM) sebagai syarat verifikasi ke
PDM
g. Foto copy kartu tanpa penduduk (KTP)
h. Pas foto calon pimpinan 3x4 2 lembar menggunakan almamater IMM
i. Semua berkas di scan dan dikumpulkan dalam bentuk print out, paling lambat
tanggal 02 Januari 2019 pukul 23.59 WIB.
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM)
(Muhammadiyah Student Association)
KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email:
pcimm.surabaya@gmail.com

Lampiran II: Blangko Kesediaan Calon Anggota Formatur

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ........................................................................(L/P)*

TTL : .....................................................................................

Alamat Sekarang : .....................................................................................

NBM : .....................................................................................

NBA : .....................................................................................

Telp/HP(WA) : ......................................................................................

Menyatakan bahwa saya bersedia / tidak bersedia* untuk dicalonkan sebagai formatur

Pimpinan Cabang Ikatan Mahasiswa Muhammadiyah Kota Surabaya periode 2018-2019.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh keikhlasan dan rasa tanggung jawab,
semoga dapat diperhunakan dengan sebagaimana mestinya.

…….........,.... 201

Hormat saya,

(_____Nama Lengkap_______)

* coret yang tidak perlu

 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM)
(Muhammadiyah Student Association)
KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email:
pcimm.surabaya@gmail.com

Lampiran III: Blangko pernyataan tidak merangkap jabatan

SURAT PERNYATAAN

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ........................................................................(L/P)*

TTL : .....................................................................................

Alamat Sekarang : .....................................................................................

NBM : .....................................................................................

NBA : .....................................................................................

Telp/HP(WA) : ......................................................................................

Menyatakan bahwa saya tidak menjabat sebagai pimpinan di organisasi politik dan organisasi

kemasyarakatan/kepemudaan yang setara dengan IMM, dan apabila kemudian nantinya saya

“dualisme kepemimpinan”, maka saya siap diproses sesuai garis kebijakan organisasi.

…….........,....

Hormat saya,

(_____Nama Lengkap_______)
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM)
(Muhammadiyah Student Association)
KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email:
pcimm.surabaya@gmail.com

Lampiran IV: Blangko kesediaan berdomisili

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN BERDOMISILI

Dengan ini, saya yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap : ........................................................................(L/P)*

TTL : .....................................................................................

Alamat Sekarang : .....................................................................................

NBM : .....................................................................................

NBA : .....................................................................................

Telp/HP(WA) : ......................................................................................

Menyatakan bahwa saya siap aktif dan bersedia / tidak bersedia* untuk bertempat tinggal

di sekretariat PC IMM Kota Surabaya .

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh keikhlasan dan rasa tanggung jawab,

semoga dapat diperhunakan dengan sebagaimana mestinya.

…….........,....

Hormat saya,

(_____Nama Lengkap_______)

* coret yang tidak perlu

 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM)
(Muhammadiyah Student Association)
KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email:
pcimm.surabaya@gmail.com

Lampiran V: Biodata calon formatur

BIODATA CALON FORMATUR

PC IMM Kota Surabaya

1. Nama lengkap :_______________________________________________________

2. Nama panggilan :_______________________________________________________
3. Tempat,tanggal lahir :_______________________________________________________
4. Golongan darah :_______________________________________________________
5. Alamat asal :_______________________________________________________
_______________________________________________________
6. Alamat sekarang :_______________________________________________________
_______________________________________________________
7. No telp/handphone (WA) :_______________________________________________________
8. Email :_______________________________________________________
9. Jabatan terakhir di IMM :_______________________________________________________
10. Riwayat penyakit
a. ___________________________________________________________Tahun__________
b. ___________________________________________________________Tahun__________
c. ___________________________________________________________Tahun__________
d. ___________________________________________________________Tahun__________

11. Riwayat pendidikan :

a. SD di____________________________________________________Tahun__________
b. SMP di____________________________________________________Tahun__________
c. SMA di____________________________________________________Tahun__________
d. PT di____________________________________________________Tahun__________
e. Lainnya di____________________________________________________Tahun__________

12. Riwayat organisasi (IMM/Muhammadiyah) :

a. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________
b. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________
c. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________
d. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________

13. Riwayat Organisasi (Non IMM/Non Muhammadiyah) :

a. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________
b. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________
c. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________
d. Sebagai ____________________________________________________Tahun__________

14. Riwayat Perkaderan/Pelatihan (IMM) :

a. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________
b. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________
c. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________
d. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________

15. Riwayat Perkaderan/Pelatihan (Non IMM) :

a. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________
b. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________
c. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________
d. ___________________________Penyelenggara_____________________Tahun___________

16. Riwayat Karya/Prestasi :

a. __________________________________________________Tahun_____________________
b. __________________________________________________Tahun_____________________
 PANITIA PEMILIHAN
MUSYAWARAH CABANG
IKATAN MAHASISWA MUHAMMADIYAH (IMM)
(Muhammadiyah Student Association)
KOTA SURABAYA
Sekretariat : Jl. Wuni no.9 Surabaya, 081235660549, email:
pcimm.surabaya@gmail.com :

c. __________________________________________________Tahun_____________________
d. __________________________________________________Tahun_____________________

17. Penguasaan bahasa asing

a. Bahasa Inggris : aktif/pasif - lisan/tulisan*
b. Bahasa Arab : aktif/pasif – lisan/tulisan*

*coret yang tidak perlu

Billahi Fi Sabili Al-Haq Fastabiqu Al-Khairat

................................., ......

Foto 3 X 4 Foto 3 X 4 Hormat Saya,

(Berwarna) (Berwarna)

_______________________________
(NIA/NBM)
(Foto akan digunakan untuk surat suara)

* coret yang tidak perlu