PENGURUS

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

( Association of Islamic University Students )
CABANG JAKARTA BARAT
Sekretariat Bersama : Jalan Cilosari 17 Jakarta Pusat, Telp : 081297930773

SURAT PERNYATAAN KESEDIAAN

Dengan mengucap bismillahirrahmanirrahim, dan senantiasa mengharap rahmat dan Ridha

Allah SWT, saya yang bertandatangan dibawah ini:

Nama :

Tempat, Tanggal Lahir :

Alamat Asal :

Asal Komisariat :

No HP :

Dengan ini saya menyatakan bersedia menjadi Pengurus Himpunan Mahasiswa Islam (HMI)
Cabang Jakarta Barat periode 2018-2019. Dan saya akan melaksanakan amanat yang saya terima
dengan sebaik-baiknya demi berlangsungnya roda estafet kepengurusan dan kaderisasi di tubuh
HMI Cab. Jakarta Barat.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sungguh-sungguh, semoga Allah SWT senantiasa
melimpahkan taufiq dan hidayah-nya kepada kita semua.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Jakarta, Sya’ban 1439 H

Mei 2018 M

Dengan hormat,
Yang membuat pernyataan

.............................................