HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM

(Islamic Association of University Students)

KOMISARIAT FAKULTAS KIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
Sekretariat : Jl. Merpati 21. Gang Kalimantan, Rawa Makmur Kota Bengkulu, 081539344250

No : 01/A/SEK/06/1437 H
Lamp : 1 berkas
Hal : PENGANTAR
Kepada Yang Terhormat
PENGURUS HMI CABANG
BENGKULU
C,q. KETUA BIDANG PAO
di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring Salam dan Do’a semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita semua dalam menjalankan Aktivitas sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Rapat Anggota Komisariat (RAK) Himpunan

Mahasiswa Islam Komisariat FKIP MIPA UNIB pada tanggal 31 mei – 03 April 2016
bersama dengan ini kami sampaikan hasil rapat ketetapan Rapat Anggota Komisariat
(RAK), dengan susunan sebagai berikut :

1. Surat Pengantar
2. Surat Permohonan Pengesahan
3. Surat Mohon Di-SK-kan
4. Surat Mohon Dilantik
5. Draft Rapat Anggota Komisariat (RAK) HMI Komisariat FKIP-MIPA Universitas Bengkulu
Periode 2016/2017.
6. Draft Musyawarah Kohati Komisariat (MUSKK) HMI Komisariat FKIP-MIPA Universitas
Bengkulu Periode 2016/2017.
7. Surat Keputusan Formatur/Ketua Umum Dan Mide Formatur Tentang Susunan Personalia
pengurus HMI Komisariat FKIP-MIPA Universitas Bengkulu Periode 2016/2017.
8. Surat Keputusan Formatur/Ketua Umum Dan Mide Formatur Tentang Susunan Personalia
pengurus KOHATI HMI Komisariat FKIP-MIPA Universitas Bengkulu Periode 2016/2017.
9. Laporan Penanggung Jawaban Pengurus HMI Komisariat FKIP-MIPA Universitas Bengkulu
Periode 2015/2016.
10. Biodata Pengurus (CV) dan Tanda Kesedian Menjadi Pengurus Komisariat.
11. Lampiran Draft Asli Rapat Anggota Komisariat (RAK) HMI Komisariat FKIP-MIPA
Universitas Bengkulu Periode 2015/2016.
12. Absensi Peserta Rapat Anggota Komisariat (RAK) dan Musyawarah Kohati Komisariat
(MUSKK).

Demikianlah surat pengantar ini kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas perhatian dan
kesediaannya kami ucapkan terimakasih

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Bengkulu, 4 Rajab 1437H
11 April 2016M

PENGURUS
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT FKIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
(DEMISIONER)

PUTRA ARYA DINATA HERNI MARDALIA

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM
 HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association of University Students)
KOMISARIAT FAKULTAS KIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
Sekretariat : Jl. Merpati 21. Gang Kalimantan, Rawa Makmur Kota Bengkulu, 081539344250

No : 02/A/SEK/06/1437 H
Lamp : -
Hal : PERMOHONAN PENGESAHAN
Kepada Yang Terhormat
KETUA HMI CAB BENGKULU
C,q. KETUA BIDANG PAO
di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring Salam dan Do’a semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita semua dalam menjalankan Aktivitas sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan telah dilaksanakannya Rapat Anggota Komisariat (RAK) Himpunan

Mahasiswa Islam Komisariat FKIP-MIPA UNIB pada tanggal 31 mei – 03 April 2016,
maka dengan ini kami mohon kiranya untuk dapat disahkan dalam bentuk surat
keputusan, pengurus Himpunan Mahasiswa Islam Komisariat FKIP-MIPA Universitas
Bengkulu.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas perhatian
dan kesediaannya kami ucapkan terimakasih

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Bengkulu, 4 Rajab 1437H
11 April 2016M

PENGURUS
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT FKIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
(DEMISIONER)

PUTRA ARYA DINATA HERNI MARDALIA

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM
 HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association of University Students)
KOMISARIAT FAKULTAS KIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
Sekretariat : Jl. Merpati 21. Gang Kalimantan, Rawa Makmur Kota Bengkulu, 081539344250

No : 03/A/SEK/06/1437 H
Lamp : 1 Lembar
Hal : MOHON DILANTIK
Kepada Yang Terhormat
KETUA UMUM HMI
CABANG BENGKULU
di-
TEMPAT

Assalamu’alaikum Wr.Wb.

Teriring Salam dan Do’a semoga Allah SWT senantiasa melimpahkan Rahmat dan
Hidayah-Nya kepada kita semua dalam menjalankan Aktivitas sehari-hari. Amin.

Sehubungan dengan berakhirnya SK Kepengurusan Demisioner HMI Komisariat FKIP-

MIPA Universitas Bengkulu dan telah terpilihnya Formatur serta jajaran Kepengurusan
HMI Komisariat FKIP-MIPA Universitas Bengkulu, maka kami mohon kepada Ketua
Umum HMI Cabang Bengkulu untuk MELANTIK kepengurusan tersebut sesuai dengan
yang kami lampirkan.

Demikianlah surat permohonan ini kami sampaikan untuk dapat diketahui, atas perhatian
dan kesediaannya kami ucapkan terimakasih

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Bengkulu, 4 Rajab 1437H
11 April 2016M

PENGURUS
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT FKIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
(DEMISIONER)

PUTRA ARYA DINATA HERNI MARDALIA

KETUA UMUM SEKRETARIS UMUM
 HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association of University Students)
KOMISARIAT FAKULTAS KIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
Sekretariat : Jl. Merpati 21. Gang Kalimantan, Rawa Makmur Kota Bengkulu, 081539344250

SURAT KEPUTUSAN
FORMATUR DAN MIDE FORMATUR RAK
HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT FAKULTAS KIP-MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
2016
NO. : /A/KPTS/F-MF/06/1437H

Tentang
SUSUNAN KEPENGURUSAN
HMI KOMISARIAT FKIP-MIPA UNIB
PERIODE 2016-2017

Menimbang : 1.Bahwa telah dilaksanakannya Rapat Anggota Komisariat (RAK) HMI

FKIP-MIPA UNIB
2. Bahwa kepengurusan HMI Komisariat FKIP-MIPA UNIB periode 2015-
2016 telah dinyatakan demisioner
3.Bahwa demi kesinambungan kegiatan komisariat perlu disusun personalia
kepengurusan HMI Komisariat FKIP-MIPA UNIB periode 2016-2017

Mengingat : 1. Pasal 11, 12, 13 AD HMI

2. Pasal 17, 18, dan 19 ART HMI

Memperhatikan : 1. Hasil pembahasan sidang pleno V Rapata Anggota Komisariat (RAK)

HMI komisariat FKIP-MIPA UNIB pada tanggal 31 mei-03 april 2016
2. Amanah Ketetapan RAK HMI Komisariat FKIP-MIPA UNIB Nomor:
10/RAK-KOMFKIP-MIPA-UNIB/06/1437H tentang pengesahan Formatur
dan Mide Formatur HMI Komisariat FKIP-MIPA Universitas Bengkulu
periode 2016-2017

Memutuskan

Menetapkan : 1.Susunan kepengurusan HMI Komisariat FKIP-MIPA UNIB periode 2016-

2017 dibawah pimpinan saudara DEDE IRAWAN dan SHENY
LUSTIKA masing-masing sebagai KETUA UMUM dan
SEKERTARIS UMUM
2. ketetapan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan akan ditinjau kembali
bila terdapat kekeliruan didalamnya.

Ditetapkan di : Bengkulu
Tanggal : 04 Rajab 1437 H
11 April 2016 M

FORMATUR – MIDE FORMATUR

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT FKIP-MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU PERIODE 2016-1017

DEDE IRAWAN MEMO TRISANDI SHENY LUSTIKA

FORMATUR MIDE FORMATUR I MIDE FORMATUR II
 HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association of University Students)
KOMISARIAT FAKULTAS KIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
Sekretariat : Jl. Merpati 21. Gang Kalimantan, Rawa Makmur Kota Bengkulu, 081539344250

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama Lengkap :
Nama Panggilan :
Tempat Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Alamat :

Dengan ini menyatakan bersedia menjadi pengurus Himpunan Mahasiswa Islam (HMI) Komisariat
Fakultas KIP-MIPA Universitas Bengkulu Periode 2016-2017, dan saya bersedia mentaati konstitusi
dan peraturan lainnya serta menjalankan amanah organisasi.

Demikianlah surat pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya dan dengan kesadaran tanpa
ada paksaan dari pihak manapun.

Billahittaufiq Wal Hidayah

Wassalamu’alaikum Wr.Wb.
Bengkulu, 04 Rajab 1437H
11 April 2016M

Hormat Saya
 HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association of University Students)
KOMISARIAT FAKULTAS KIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
Sekretariat : Jl. Merpati 21. Gang Kalimantan, Rawa Makmur Kota Bengkulu, 081539344250

CURICULUM VITAE PENGURUS

HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
KOMISARIAT FKIP-MIPA UNIB PERIODE 2016-2017

A. IDENTITAS PRIBADI

Nama : ................................................................................
Tempat & tgl lahir : ................................................................................
Jenis Kelamin : ................................................................................
Agama : ................................................................................
Alamat : ................................................................................
................................................................................
Handphone : ................................................................................
e-mail : ................................................................................

B. RIWAYAT PENDIDIKAN

TK : ................................................................................
SD : ................................................................................
SLTP : ................................................................................
SLTA : ................................................................................
Perguruan Tinggi : ................................................................................

C. PENDIDIKAN DAN PELATIHAN

1. Training Formal
Latihan Kader I
Waktu Pelaksanaan : ..............................................
Penyelenggaraan : .............................................
Latihan Kader II
Waktu Pelaksanaan : ..............................................
Penyelenggaraan : .............................................
2. Training Formal
a. .................................................................
b. .................................................................
 HIMPUNAN MAHASISWA ISLAM
(Islamic Association of University Students)
KOMISARIAT FAKULTAS KIP MIPA
UNIVERSITAS BENGKULU
Sekretariat : Jl. Merpati 21. Gang Kalimantan, Rawa Makmur Kota Bengkulu, 081539344250

3. Pendidikan dan Tranning Eksternal HMI

a. ………………………………………………………………
b. ………………………………………………………………
c. ………………………………………………………………
d. ………………………………………………………………

D. Pengalaman Organisasi
1. Kepengurusan di HMI
a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………

2. Kepengurusan Eksternal di HMI

a. …………………………………………………………………
b. …………………………………………………………………
c. …………………………………………………………………
d. …………………………………………………………………

Bengkulu,……./……………./2016

Tanda tangan

(________________________)