DEWAN PENGURUS WILAYAH

PERSATUAN PERAWAT NASIONAL INDONESIA

PROVINSI JAWA TIMUR
Alamat : Kendangsari VII No. 5 Komplek YKP Surabaya (60292)
Telp. (031) 8493343 Fax. (031) 99843342 E-mail : ppni_jatim@yahoo.co.id
www.ppnijatim.or.id

Nomor : 121/DPW.PPNI/S.2/K.S/VII/2017 Surabaya, 24 Juli 2017

Lampiran : -
Perihal : Form Pendaftaran Penyelenggara Kegiatan
Seminar/Workshop/Pelatihan dan Pakta Integritas

Kepada Yth.
1. Pimpinan Institusi Keperawatan Se Jawa Timur
2. Pimpinan Instansi Pelayanan Keperawatan Se Jawa Timur
3. Ketua EO Se Jawa Timur
di
Tempat

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan di aplikasikannya Sistem Pengajuan SKP dan Sertifikat Online, maka DPW
PPNI Jawa Timur akan memasukkan data institusi penyelenggara seminar/pelatihan termasuk EO
untuk masuk ke dalam database STARLINE. Oleh karena itu kami mohon bantuannya untuk mengisi
data sebagaimana terlampir dan di kumpulkan kepada sekretariat DPW PPNI Jawa Timur melalui
email ppni_jatim@yahoo.co.id maksimal tanggal 1 Agustus 2017.

Demikian Pemberitahuan ini kami sampaikan, ataa kerjasamya kami ucapkan teirma kasih

Dewan Pengurus Wilayah

Persatuan Perawat Nasional Indonesia
Provinsi Jawa Timur
Ketua Sekretaris

Prof. Dr. H. Nursalam, M.Nurs (Hons) Misutarno, S.Kep.Ns., M.Kep

NIRA : 35780088971 NIRA : 35780011929

Tembusan :
1. Arsip
 Kop Institusi
FORMULIR SURAT PENDAFTARAN PENYELENGGARA
SEMINAR / PELATIHAN / WORKSHOP

Nama Penyelenggara : ……………………………………………………………….

Jenis Badan Hukum : ……………………………………………………………….

Alamat domisili : ……………………………………………………………….

Ketua / pimpinan : ……………………………………………………………….

Contact person kantor : ……………………………………………………………….

Mengetahui, ............................, ...................................

Ketua DPD PPNI Kabupaten/Kota Pimpinan Institusi

(.................................................) (.................................................)

Catatan :
1. Untuk EO mohon melampirkan badan hukum, daftar pengurus dan keterangan domisili
2. Apabila ada SK pengurus mohon di lampirkan
3. Untuk instansi Pelayanan (misal Rumah Sakit, Dinkes, Klinik) bisa diusulkan secara
kolektif oleh DPD PPNI Kabupaten Kota setempat.
 PAKTA INTEGRITAS

Sehubungan dengan berlakunya sistem pengajuan SKP dan sertifikat online (STARLINE)
DPW PPNI Jawa Timur, maka dengan ini kami bersedia mematuhi segala peraturan yang
berlaku sesuai dengan Pedoman Pendidikan Keperawatan Berkelanjutan (PKB) dan
peraturan organsiasi dari PPNI antara lain :

1. Mengadakan kegiatan seminar/pelatihan/workshop secara benar.

2. Mengajukan SKP kepada PPNI apabila terdapat peserta seminar/pelatihan/workshop
yang berasal dari perawat maksimal 10 hari sebelum kegiatan
seminar/pelatihan/workshop.
3. Melaporkan secara berkala kepada organisasi PPNI setiap permasalahan yang terjadi
dalam pelaksanaan seminar/pelatihan/workshop.
4. Tidak menggunakan logo PPNI tanpa seijin dari DPD PPNI Kabupaten/Kota
setempat atau DPW PPNI Provinsi Jawa Timur.
5. Melakukan pemesanan sertifikat dengan standar security printing Peruri kepada
DPW PPNI Provinsi Jawa Timur sesuai prosedur dan mempergunakannya dengan
penuh tanggung jawab.

Apabila dikemudian hari kami melakukan pelanggaran maka kami bersedia untuk dilakukan
teguran baik bersifat lisan, tertulis dan pemutusan kerjasama yang dapat berakibat tidak
masuknya institusi kami di STARLINE DPW PPNI Jawa Timur.

Demikian surat pernyataan ini kami buat secara sadar dan tanpa paksaan.

..............................,...............................
Pimpinan Institusi

Materai
Rp.6.000

(...........................................................)