PENGURUS PROPINSI

IN STITUT JU -JITSU INDONESIA

JAWA TIMUR
No : 015/Pengprov-IJI-Jatim/B/II/2016 Surabaya, 27 Oktober 2019
Lampiran : 4 lembar
Perihal : Ujian Kenaikan Tingkat IJI Propinsi Jatim Kepada :

Yth. Ketua Umum

Pengurus IJI Kota / Kabupaten

Di

Jawa Timur

OSH....!!!!

Dengan hormat,
Sehubungan dengan akan diselenggarakannya Ujian Kenaikan Tingkat IJI Provinsi Jawa Timur, maka
bersama ini kami informasikan bahwa rencana pelaksanaan Ujian Kenaikan Tingkat Ju-Jitsu untuk
tingkat Asisten Pelatih ( Kyu III – Kyu I ) akan diselenggarakan pada :
tersebut akan diselenggarakan pada :

Hari : Sabtu dan Minggu

Tanggal : 30 Nopember – 1 Desember 2019
Pukul : 19.00 WIB ( UKT dimulai ) – 12.00 WIB ( mohon datang lebih awal untuk
registrasi peserta UKT)
Tempat : ARGOSONYA ( Pusdiklat Pramuka Jatim )
Jl. Mayjen Bambang Yuwono no.1 Bakalan Balongbendo Sidoarjo
(Jalan Raya Krian Mojokerto) Sebelah timur Kantor Kecamatan Balongbendo

Untuk itu diharapkan agar Pelatih / Pengurus IJI Kabupaten – Kota yang akan mengikutkan peserta
Ujian Kenaikan Tingkat segera mempersiapkan Fisik, Mental & Materi latihan bagi peserta Ujian

Demikian surat pemberitahuan ini, atas perhatian & kerjasamanya kami sampaikan terima kasih

Hormat kami,

KETUA HARIAN SEKRETARIS

SABDO SAHONO, SE ACHMAD CHUSAIRI

DAN IV DAN II
Mengetahui,
KETUA DP JATIM

KAHAR AFANDI
DAN VI

Tembusan :

Ketua Umum IJI Pengprov Jatim.

Sekretariat:Kampus UWP
Jl. Raya Babat Jerawat – Benowo – Surabaya Telp. 031 – 77730222, 08123565725, 0817591882
Email : sabdosahono@yahoo.com , rizqiromdhoni@ymail.com ,Facebook :I.J.I PENGPROV. JATIM
 PENGURUS PROPINSI
IN STITUT JU -JITSU INDONESIA
JAWA TIMUR

BIAYA UJIAN :

1 . SABUK ORANGE (KYU 3) KE SABUK BIRU (KYU 2) = RP. 450.000,-

2 . SABUK BIRU (KYU 2) KE SABUK COKLAT (KYU 1) = RP. 550.000,-

PERSYARATAN PESERTA :

1. SEHAT JASMANI DAN ROHANI

2. WAJIB MENUNJUKAN IJASAH IJI YANG TERAHIR ASLI + MELAMPIRKAN FOTO COPY
IJASAH IJI
BILA TIDAK BISA MEMBAWA IJASAH ASLI PESERTA WAJIB MEMBAYAR GANTI
IJASAH SEBELUMNYA
GANTI IJASAH ORANYE RP. 120.000
GANTI IJASAH BIRU RP. 160.000
3. PAS FOTO MENGENAKAN DOGI DGN BACK GROUND WARNA MERAH = 3X4 =3 LBR.
( SEMUA FOTO BALIKNYA DITULISI : NAMA. SABUK. PENGKAB )
4. MEMBAWA SURAT REKOMENDASI DARI PELATIH MENGETAHUI PENGURUS & DP IJI
KABUPATEN - KOTA
5. MENGISI BIO DATA

SUSUNAN PANITIA & TEAM PENGUJI :

PELINDUNG : DR.TAUFIQURROHMAN,S.H , M.H (KETUM IJI JATIM)

KETUA PENYELENGGARA : SABDO SAHONO SE ( KETUA HARIAN IJI JATIM )
SEKRETARIS I : DRS.PRAMUJI
SEKRETARIS II : CHUSAIRI
BENDAHARA : YOHANA YUSWANTI, SE
KETUA TEAM PENGUJI : KAHAR ( KETUA DP IJI JATIM ) :
TEAM PENGUJI : ANGGOTA DP IJI JATIM & PERWAKILAN DP KABUPATEN - KOTA

PERLENGKAPAN : 1. ANDI RESI W

2. AGUS TRIYONO

Sekretariat:Kampus UWP
Jl. Raya Babat Jerawat – Benowo – Surabaya Telp. 031 – 77730222, 08123565725, 0817591882
Email : sabdosahono@yahoo.com , rizqiromdhoni@ymail.com ,Facebook :I.J.I PENGPROV. JATIM
 PENGURUS PROPINSI
IN STITUT JU -JITSU INDONESIA
JAWA TIMUR

SURAT REKOMENDASI PESERTA UJIAN KENAIKAN TINGKAT

Kepada
Yth. Panitia Ujian Kenaikan Tingkat IJI
Provinsi Jawa Timur

di

Tempat

Osh…!!! Dengan Hormat,

1. Sehubungan dengan pelaksanaan Ujian Kenaikan Tingkat IJI Provinsi Jawa Timur, maka bersama
ini kami memberikan surat rekomendasi kepada Ju-Jitsan dibawah ini :

Nama lengakap : …………………………………………………………..

Tingakatan Sabuk : …………………………………………………………..
Asal Dojo : …………………………………………………………..
Kota / Kabupaten : …………………………………………………………..

Untuk mengikuti Ujian Kenaikan Tingkat IJI dari tingkatan sabuk : ……………………………. ke
tingkatan sabuk : …………………………..yang diselenggarakan oleh Pengurus Provinsi IJI Jawa
Timur.
2. Surat rekomendasi ini kami keluarkan karena Ju-Jitsan tersebut telah memenuhi syarat serta
memiliki loyalitas & dedikasi yang tinggi dalam pengembangan IJI di wilayah kami.
3. Demikian surat rekomendasi ini kami keluarkan untuk dipergunakan sebagai kelengkapan
administrasi dalam UKT IJI, kemudian atas segala perhatiannya kami sampaikan terima kasih.
………...……, ...………………………2019
Hormat kami,

…………………….
PELATIH DOJO
Mengetahui,
Institut Ju-Jitsu Indonesia
Kota/Kabupaten …..…………….

KETUA UMUM KETUA DEWAN PELATIH

…………………………… ……………………………..

Sekretariat:Kampus UWP
Jl. Raya Babat Jerawat – Benowo – Surabaya Telp. 031 – 77730222, 08123565725, 0817591882
Email : sabdosahono@yahoo.com , rizqiromdhoni@ymail.com ,Facebook :I.J.I PENGPROV. JATIM
 PENGURUS PROPINSI
IN STITUT JU -JITSU INDONESIA
JAWA TIMUR

BIO DATA FOTO

PESERTA UJIAN KENAIKAN TINGKAT JU-JITSU 4X6
IJI PROV. JATIM
ARGOSONYA Jl. Mayjen Bambang Yuwono no.1 Bakalan Balongbendo Sidoarjo

PESERTA UJIAN DARI TINGKATN SABUK : …………………………………

KE TINGKATAN SABUK : …………………………………

I . DATA PRIBADI :
NAMA LENGKAP + GELAR : .........................................................................................
TEMPAT , TGL. LAHIR : .........................................................................................
AGAMA : ..........................................................................................
ALAMAT : ..........................................................................................
E – MAIL : ..........................................................................................
NAMA AKUN SOSMED : ..........................................................................................
TELEPON RUMAH / NO HP : ..........................................................................................

II . JUJITSU GRAFI :
DARI IJI KABUPATEN / KOTA : ..........................................................................................
BERLATIH JUJITSU SEJAK : ..........................................................................................
NAMA PELATIH : ..........................................................................................
ASAL DOJO : ..........................................................................................
JABATAN DI IJI / DOJO : ..........................................................................................

III . STATUS :
⃝ PELAJAR – ⃝ MAHASISWA – ⃝ KARYAWAN ⃝ Lain-lain (beri tanda centang)
NAMA SEKOLAH / INSTANSI : ..........................................................................................

............................., ............................ 2019 FOTO

TEMPEL TEMPEL 4X6
TTD,
FOTO 3X4 FOTO 3X4
DISINI DISINI

………………………………
PESERTA UJIAN

Sekretariat:Kampus UWP
Jl. Raya Babat Jerawat – Benowo – Surabaya Telp. 031 – 77730222, 08123565725, 0817591882
Email : sabdosahono@yahoo.com , rizqiromdhoni@ymail.com ,Facebook :I.J.I PENGPROV. JATIM
 PENGURUS PROPINSI
IN STITUT JU -JITSU INDONESIA
JAWA TIMUR
RINCIAN BIAYA UJIAN KENAIKAN TINGKAT ASPEL
PENGPROV IJI JATIM

A. BIAYA UJIAN KENAIKAN TINGKAT :

I. Biaya UKT Sabuk ORANYE ke Biru Rp. 450.00,-

Dengan Perincian biaya sbb :
1. Biaya Ijasah : Rp. 30.000,-
2. Kas Pengurus Pusat : Rp. 30.000,-
3. Kas DGB : Rp. 30.000,-
4. Kas Pengprov : Rp. 30.000,-
5. Kas Pengkot/Pengkab : Rp. 30.000,-
6. Insentif Pelatih : Rp. 60.000,-
7. Panitia : Rp. 40.000,-
8. Insentif Penguji
Konsumsi
Administrasi & Proses distribusi Ijasah
Penggalian dana Kas Pengprov
Lain – lain : Rp. 200.000,- +
TOTAL: Rp. 450.000,- .

II. Biaya UKT Sabuk BIRU ke Coklat Rp. 550.00,-

Dengan Perincian biaya sbb :
1. Biaya Ijasah : Rp. 40.000,-
2. Kas Pengurus Pusat : Rp. 40.000,-
3. Kas DGB : Rp. 40.000,-
4. Kas Pengprov : Rp. 40.000,-
5. Kas Pengkot/Pengkab : Rp. 40.000,-
6. Insentif Pelatih : Rp. 100.000,-
7. Panitia : Rp. 50.000,-
8. Insentif Penguji
Konsumsi
Administrasi & Proses distribusi Ijasah
Penggalian dana Kas Pengprov
Lain – lain : Rp. 200.000,- +
TOTAL: Rp. 550.000,- .

Sekretariat:Kampus UWP
Jl. Raya Babat Jerawat – Benowo – Surabaya Telp. 031 – 77730222, 08123565725, 0817591882
Email : sabdosahono@yahoo.com , rizqiromdhoni@ymail.com ,Facebook :I.J.I PENGPROV. JATIM