PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT

DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 1.
DATA PEMOHON UJI KOMPETENSI
a. DATA PRIBADI
Nama Lengkap/ Nip : NS. JURMIATI, S.KEP / 19770920 200604 2 014

Tempat/ Tanggal Lahir : Lubuk Layang / 20 September 1977

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Jr 1 Lubuk Layang, Kec. Rao Selatan, Kab. Pasaman

No. Telp/ HP/ Email : No.Telp.

HP. 0853 6346 7278

Email : jurmiati78@gmail.com

Pendidikan Terakhir : Profesi Ners

Jabatan Fungsional Saat Ini : Perawat Ahli Muda

b. DATA PEKERJAAN SEKARANG

Nama Instansi : UPTD Rumah Sakit Tipe D Peratama

Jabatan : Perawat Ahli Muda

Alamat Instansi : Jl. Lintas Sumatera Km 8 Jr. Selamat Utara Nagari

Sitombol, Kec. Padangf Gelugur

Kode Pos : 26352

No Telp/ FAX/ Email : rsp.pdg.gelugur2019@gmail.com

(*) coret yang tidak perlu

Diketahui .............................., Tgl..................2021

Atasan Langsung Pemohon

materai 6000

___________________________________
Ns. Jurmiati, S.Kep
dr. Herman Harun
19770920 200604 2 014
19810410 200901 1 005

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

1
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Formulir 2.
CURICULUM VITAE
DATA PRIBADI
Nama : NS. JURMIATI, S.KEP

Tempat/Tanggal Lahir : Lubuk Layang / 20 September 1977

Alamat : Jr 1 Lubuk Layang, Kec. Rao Selatan, Kab. Pasaman

No Telp/ Hp & email : 0853 6346 7278

Asal instansi : UPTD Rumah Sakit Tipe D Peratama

Alamat Instansi : Jl. Lintas Sumatera Km 8 Jr. Selamat Utara Nagari Sitombol, Kec.

Padangf Gelugur

Kode Pos : 26352

No Telp/Fax :
Jenis Kelamin : Perempuan
Jabatan : Perawat Ahli Muda
PENDIDIKAN FORMAL
SD : ……………………………………………………………………………………….
SMP : ………………………………………………………………………………………
SMA : ………………………………………………………………………………………
Diploma III (DIII) : ………………………………………………………………………………………
Sarjana (S1) : ………………………………………………………………………………………
Magister (S2) : ………………………………………………………………………………………
Spesialis (Sp) : ………………………………………………………………………………………
PENDIDIKAN NON FORMAL
(SESUAI DENGAN JABATAN YANG SEDANG DIPANGKU)

1. ………………………………………………………………………………………………………………
2. ………………………………………………………………………………………………………………
3. ………………………………………………………………………………………………………………
4. ………………………………………………………………………………………………………………
RIWAYAT JABATAN
Jenjang Terampil
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
2
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

 Terampil :
 Mahir :
 Penyelia :
Jenjang Ahli
 Pertama :
 Muda :
 Madya :
RIWAYAT PEKERJAAN
1.
2.
3.
4.
5.

…………………………….., ……………………..2021
Yang Membuat
PAS FOTO
3x4

…………………………………………

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

3
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

PERSYARATAN UJI KOMPETENSI

Mengumpulkan berkas/ bahan – bahan sebagai berikut :

1. Pas Foto 3 x 4 sebanyak 2 lembar (latar merah)

2. Foto copi ijazah yang telah dilegalisir
3. Foto copi KTP
4. Foto kopi SKP
5. Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang dipangku
6. Foto copi STR yang masih berlaku
7. Mengisi formulir pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
8. Mengisi daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2)
9. Mengisi formulir evaluasi diri (formulir3 )
10. Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan fungsional) 1 tahun terakhir.
11. Foto copi sertifikat – sertifikat pelatihan (minimal 30 JPL) yang berhubungan
dengan jabatan fungsional saat ini

Semua berkas disusun dalam map plastik (cover depannya transparan) sesuai urutan
diatas kecuali loog book dipisah dalam satu map (sesuai warna jabatan fungsional).
 Merah untuk Perawat terampil
 Kuning untuk perawat ahli
 Biru untuk perawat gigi
 Hijau untuk perekam medis
 Ungu untuk radiografer
 Orange untuk teknik elektromedik
 Hitam untuk pembina kesehatan kerja
Catatan :
Pada Saat ujian diharapkan membawa berkas – berkas yang asli

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

4
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

Formulir 3
DAFTAR CHEKLIST KELENGKAPAN BERKAS UJI KOMPETENSI

NAMA : Ns. Jurmiati, S.Kep

Nip : 19770920 200604 2 014
JABATAN : Perawat Ahli Muda

NO URAIAN KET
ADA TIDAK
1 Pas Foto 3 x 4 sebanyak 3 lembar (latar merah)
2 Foto copi ijazah yang telah dilegalisir
3 Foto copi KTP
4 Foto copi SKP
Foto copi SK Jabatan Fungsional yang sedang
5
dipangku
6 Foto copi STR yang masih berlaku
7 pendaftaran peserta uji kompetensi (formulir 1.)
8 Daftar riwayat hidup/ curiculum vitae(formulir 2)
Log book (sesuai Permenpan masing – masing jabatan
9
fungsional)

Catatan : ........................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
.......................................................................................................................................
..............

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

5
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 4. PERSETUJUAN UJI KOMPETENSI DAN KERAHASIAAN

Persetujuan ini untuk menjamin bahwa Peserta telah diberi arahan secara rinci tentang proses uji
kompetensi
Nama Calon Peserta

Nama Penguji 1
Nama Penguji 2
Nama Penguji 3

Jabatan Fungsional Yang diuji

Kode Jabatan Terampil/ Ahli (coret yang tidak perlu)

Bukti yang akan dikumpulkan Sesuai/ Tidak Sesuai (coret yang tidak perlu)

Pelaksanaan uji kompetensi akan dilaksanakan pada

 Hari/ Tanggal :
 Tempat :
 Jam :
Peserta :
Saya setuju mengikuti uji kompetensi dengan pemahaman bahwa informasi yang dikumpulkan
hanya digunakan untuk pengembangan profesional dan hanya dapat diakses oleh orang
tertentu saja.
Penguji :
Menyatakan tidak akan membuka hasil pekerjaan yang saya peroleh karena penugasan saya
sebagai penguji dalam pekerjaan Asesmen kepada siapapun atau organisasi apapun selain
kepada pihak yang berwenang sehubungan dengan kewajiban saya sebagai Asesor yang
ditugaskan oleh Pemerintah Provinsi Sumatera Barat.

Tanda tangan Peserta : ………………………………………….....

Tanda tangan Penguji 1 ……………………………….……….…..

2 ................................................

3.................................................

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

6
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

FORMULIR 5. PENILAIAN (POTROFOLIO)

NAMA : Ns. Jurmiati, S.Kep

Nip : 19770920 200604 2 014
JABATAN : Perawat Ahli Muda

HASIL BOBOT HASIL

NO KOMPONEN VERIFIKASI NILAI
M V A T
1 Komponen Utama 80%

a. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan dalam jabatan yang

sedang dipangku (75-80%)
b. Pelayanan/ asuhan/ kegiatan jabatan yang akan
dipangku (20-25%)
2 Komponen Tambahan 20%

a. Sertifikat Pelatihan

1. .......................................................................

2. .......................................................................

3. .......................................................................

4. .......................................................................

b. Karya Pengembangan Profesi

1. .......................................................................

2. .......................................................................

c. Penghargaan Yang Relevan Dalam Bidang Kesehatan

1. .....................................................................

2. .....................................................................

Rekomendasi :
Penguji 1

Penguji 2

Penguji 3

Keterangan :
TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR
7
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

M = Memadai
V = Valid
A = Asli
T = Terkini

FORMULIR 6. UMPAN BALIK DARI PESERTA

Hasil Catatan/Komentar
KOMPONEN
Ya Tidak Peserta

 Saya mendapatkan penjelasan yang cukup memadai

mengenai proses uji kompetensi

 Saya diberikan kesempatan untuk mempelajari standar

kompetensi yang akan diujikan dan menilai diri sendiri
terhadap pencapaiannya

 Penguji memberikan kesempatan untuk mendiskusikan/

menegosiasikan metoda, instrumen dan sumber uji
kompetensi serta jadwal uji kompetensi

 Penguji berusaha menggali seluruh bukti pendukung yang

sesuai dengan latar belakang pelatihan dan pengalaman
yang saya miliki

 Saya mendapatkan jaminan kerahasiaan hasil uji

kompetensi serta penjelasan penanganan dokumen
asesmen

 Saya mendapatkan penjelasan yang memadai mengenai

keputusan uji kompetensi

 Penguji memberikan umpan balik yang mendukung setelah

uji kompetensi serta tindak lanjutnya

 Penguji menggunakan keterampilan komunikasi yang

efektif selama pelaksanaan uji kompetensi

Catatan/komentar lainnya (apabila ada) :

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

8
 PEMERINTAH PROVINSI SUMATERA BARAT
DINAS KESEHATAN
TIM UJI KOMPETENSI JABATAN FUNGSIONAL TENAGA KESEHATAN

TIM UJI KOMPETENSI PROV SUMBAR

9