PERMOHONAN REKREDENSIAL

KEPADA DIREKTUR

Perihal : Permohonan Rekredensial

Kepada Yth,
Direktur
RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah
Di Jepara

Yang Bertanda tangan di bawah ini

Nama :
Level Perawat/Bidan Klinis :
Unit Kerja :
Bersama ini kami bermaksud mengajukan permohonan Rekredensial guna mendapatkan
penugasan klinis dalam melakukan pelayanan di RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah.
Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan:

1. Fotocopy Ijazah
2. Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Surat Ijin Praktek Perawatan/Bidan
4. Sertifikat Pelatihan Sesuai Area Kompetensi
5. Fotocopy Tanda Anggota Profesi (KTA PPNI)
6. Fotocopy Penilaian Kinerja Terakhir (SKP)
7. Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT)
8. Sertifikat Asesmen Kompetensi
9. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
Demikian atas terkabulnya permohonan ini saya ucapkan terima kasih

J
Jepara,.....April 2022
Mengetahui
Atasan Langsung Hormat saya

NIP/NRP:
 PEMERINTAH PROVINSI JAWA TENGAH
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KELET
Alamat Kantor : Jl. Raya Jepara – Kelet KM. 33, Telp. (0291) 579002 Fax. (0291) 578161
Email : kelethospital@yahoo.com, Website : www.rsudkelet.co.id

Nomor :
Lampiran : 1 Bendel
Hal : Disposisi Pelaksanaan Rekredensial

Kepada :
Ketua Komite Keperawatan
RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah

Sehubungan dengan surat permohonan dari Saudara untuk Pelaksanaan Proses Rekredensial, bersama
ini kami teruskan Perrmohonan tersebut, atas nama:

Nama :
NIP/NIK :
Jabatan :
Unit Kerja :

Untuk mendapat rekomendasi kewenangan klinis sesuai kompetensi yang dimiliki, Sebagai bahan
pertimbangan beirkut lampiranya:
1. Fotocopy Ijazah
2. Surat Tanda Registrasi (STR)
3. Surat Ijin Praktek Perawatan/Bidan
4. Sertifikat Pelatihan Sesuai Area Kompetensi
5. Fotocopy Tanda Anggota Profesi (KTA PPNI)
6. Fotocopy Penilaian Kinerja Terakhir (SKP)
7. Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT)
8. Sertifikat Asesmen Kompetensi
9. Usulan Rincian Kewenangan Klinis
Demikian atas perhatiannya kami sampaikan terima kasih.

J
Jepara,.....April 2022

Direktur
RSUD Kelet Provinsi Jawa Tengah

dr. Agung Pribadi,M.Kes,M,Si. Med,Sp.B

Pembina Tingkat 1
Tembusan : NIP/NRP:19701111 200501 1 003

1. Kabid. Pelayanan dan Keperawatan Umum

2. Arsip
 KOMITE KEPERAWATAN
RSUD KELET PROVINSI JAWA TENGAH

LEMBAR DISPOSISI
No. Surat :…………………………………………………………………………...
Tgl. Masuk :…………………………………………………………………………...
Asal :…………………………………………………………………………...
Isi ringkas :……………………………………………………………………………

Diteruskan kepada :
Sub Komite Kredensial
Sub Komite Etik dan Disiplin
Sub Komite Mutu Profesi
Sekretaris
……………………………………….

Isi Disposisi

Ketua Komite Keperawatan

Kistya Ari Wijaya, S.Kep.,Ns

 Kelengkapan Berkas ReKredensial:

Nama :
Unit Kerja :

No. Nama Berkas Keterangan

Ada Tidak
1 Fotocopy Ijazah

2 Surat Tanda Registrasi (STR)

3 Surat Ijin Praktek Perawatan/Bidan

4 Sertifikat Pelatihan Sesuai Area Kompetensi

5 Fotocopy Tanda Anggota Profesi (KTA PPNI)

6 Fotocopy Penilaian Kinerja Terakhir (SKP)

7 Surat Perintah Melaksanakan Tugas (SPMT)

8 Sertifikat Asesmen Kompetensi

9 Usulan Rincian Kewenangan Klinis