Proses Rekredensial Perubahan Kewenangan Klinis

Jalan WR Supratman No.
10 T (0341)482612
Kota Malang, Jawa Timur F (0341) 470804
www.nusamed.co.id E rslavalette.nsm@gmail.com
`
Nomor : AA-PERSE/20.024
Hal : Permohonan proses rekredensial KSM Non Bedah purna waktu/paruh waktu/
pengganti sementara/konsultan dan kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth
Ketua Komite Medik RS. Lavalette
Di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan proses rekredensial
kepada staf medis terkait pembaharuan rincian kewenangan klinis atas nama sebagai
berikut:
NO NAMA KEAHLIAN
Dokter Spesialis Penyakit
1 dr. Lya Rosita, Sp.PD
Dalam
Untuk selanjutnya dapat diproses rekredensial oleh sub komite kredensial dan dapat
diterbitkan rekomendasi hasil rekredensial tersebut dari komite medik Rumah Sakit
Lavalette, sehingga dapat segera diproses untuk rencana tindak lanjutnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.
Malang, 27 Desember 2019
Kepala Rumah Sakit Lavalette
dr. Titin Amrih Wilujeng, MM
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Ijazah, CV serta rincian kewenangan klinis yang diajukan
www.nusamed.co.id
Jalan WR Supratman No. 10 T (0341)482612
Nomor : RSL-KOMED.20.027
Hal : Permohonan proses rekredensial KSM Non Bedah purna waktu/paruh waktu/
pengganti sementara/konsultan dan kewenangan klinis
Lampiran : 1 Berkas
Kepada Yth :
Ketua Sub Komite Kredensial
di tempat.
Dengan hormat,
Dengan ini kami mengajukan permohonan untuk dapat dilakukan proses rekredensial
kepada staf medis terkait pembaharuan rincian kewenangan klinis atas nama sebagai
berikut:
NO NAMA KEAHLIAN
1 dr. Lya Rosita, Sp. PD Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Untuk selanjutnya dapat diproses rekredensial oleh sub komite kredensial dan dapat
diterbitkan rekomendasi hasil rekredensial tersebut dari komite medik Rumah Sakit
Lavalette, sehingga dapat segera diproses untuk rencana tindak lanjutnya.
Atas perhatiannya, kami ucapkan terima kasih.

Ketua Komite Medik RS Lavalette
Dr. dr. Basuki B. Purnomo, Sp.U(K)
Keterangan :
* Coret yang dianggap tidak perlu
* Berkas yang dilampirkan :fotocopy STR, fotocopy Ijazah, CV serta rincian kewenangan klinis yang diajukan
www.nusamed.co.id
Kota Malang, JawaTimur F (0341) 470804
Nomor : RSL-KOMED.20.028
Perihal : Rekomendasi Hasil Rekredensial Staf Medis Non Bedah Purna Waktu dan
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Ketua Komite Medik
Di Tempat.
Dengan hormat.
Mengenai permohonan rekredensial dari Staf Medis Non Bedah atas nama dr. Lya
Rosita, Sp. PD di Rumah Sakit Lavalette, dengan ini kami merekomendasikan dr. Lya Rosita,
Sp. PD yang telah kami evaluasi kompetensi, perilaku etis dan kelengkapan berkas – berkas
permohonan yang bersangkutan, maka dengan ini kami merekomendasikan untuk
memberikan / tidak memberikan / belum memberikan* penambahan rincian kewenangan
klinis untuk prosedur dialisis dengan alasan:
1. Sesuai kompetensi
2. Sesuai dengan kebutuhan pelayanan dan fasilitas RS. Lavalette
3. ……………………………………………………………………………………………………………………
Untuk itu dapat diproses kembali terkait surat penugasan klinis dan kewenangan sebagai
Staf Medis Non Bedah sesuai dengan ketentuan / prosedur yang berlaku. Adapun
kewenangan klinis yang dapat diberikan, terlampir.

Ketua Sub Komite Kredensial
dr. Justinus Dwi Pratjojo Wisnubroto, Sp.B(K)Onk

Keterangan : * Coret yang dianggap tidak perlu
www.nusamed.co.id
Nomor : RSL-KOMED.20.028.A
Perihal : Rekomendasi Hasil Rekredensial Staf Medis Non Bedah Purna Waktu dan
Kewenangan Klinis
Lampiran : 1 (Satu) Berkas
Kepada Yth,
Di tempat.
Dengan hormat,
Setelah Sub Komite Kredensial, melakukan proses rekredensial, maka dengan ini kami
merekomendasikan nama dr. Lya Rosita, Sp. PD untuk dapat diberikan surat penugasan
klinis dan pembaharuan kewenangan klinis untuk prosedur dialisis sebagai Staf Medis Non
Bedah paruh waktu dan diberikan pembaharuan kewenangan klinis (terlampir).
Demikian surat ini kami sampaikan, atas perhatiannya di ucapkan terima kasih.

Hormat kami,
Ketua Komite Medik
Dr. dr. Basuki B. Purnomo. Sp.U(K)
www.nusamed.co.id
KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

NOMOR : XX-SURKP/PKLINIS/20.064
tentang
PENAMBAHAN KEWENANGAN KLINIS TENAGA MEDIS
RUMAH SAKIT LAVALETTE MALANG
KEPALA RUMAH SAKIT LAVALETTE
Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit

agar
diterbitkan Surat Keputusan Kewenangan sebagaimana surat
dengan nomor RSL-KOMED.20.028.A tanggal 30 Desember
2019 dengan perihal: Proses Rekredensial Dokter Spesialis
Penyakit Dalam
b. Bahwa sehubungan dengan hal tersebut di atas perlu
ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit
Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004
tentang Praktik Kedokteran;

2. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 36 Tahun 2009
Tanggal 13 Oktober 2009 tentang Kesehatan;
3. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah Sakit;

4. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

5. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor
755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di

Rumah Sakit;
6. Keputusan Badan Penanaman Modal UPT Pelayanan
Perizinan
Terpadu Nomor: P2T/5/03.22/01/V/2016 tanggal 23 Mei
2016 tentang Surat Izin Operasional Rumah Sakit;
www.nusamed.co.id
7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

45/I/35.73.11.2/2011 Tentang Perpanjangan Ijin Operasional
Rumah Sakit Lavalette;
8. Keputusan Direktur Utama PT. Perkebunan Nusantara XI
dan Ketua Koperasi Karyawan Rumah Sakit Lavalette Nomor:
XA- SURKP/18.121 dan Nomor: 03/VI/KOPKAR.RSL/2018
tanggal 26 Juni 2018 tentang Pengangkatan dan
Pemberhentian Direksi PT. Nusantara Sebelas Medika;
9. Keputusan Kepala Rumah Sakit Nomor : 06-SURKP-NSM-
11021-
18.032 tanggal 10 Februari 2018 tentang Struktur Organisasi
Rumah Sakit Lavalette;
10. Keputusan Direktur PT. Nusantara Sebelas Medika Nomor:
XX- SURKP-NSM/15.027 Tentang Pemindahan / Penetapan
Jabatan Kepala Rumah Sakit Lavalette.
MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Kesatu : Menetapkan penambahan kewenangan klinis untuk staf medis:
Nama : dr. Lya Rosita, Sp.PD
Tempat, Tanggal Lahir : Malang, 21 Mei 1984
Profesi : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
Kedua : Daftar rincian kewenangan klinis sebagai Staf Medis Dokter Spesialis Penyakit
Dalam yang telah ditetapkan sebagaimana tercantum pada lampiran surat
keputusan ini.
Ketiga : Keputusan ini berlaku mulai tanggal ditetapkan pada penetapan pertama selama
3 (tiga) tahun.
Keempat : Bilamana di kemudian hari ternyata masa berlaku STR habis, terdapat kesalahan,
perubahan, penambahan dan atau pengurangan oleh karena kemajuan ilmu
www.nusamed.co.id
pengetahuan maka akan diadakan peninjauan kembali sebagaimana mestinya.
Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 31 Desember 2019

Kepala Rumah Sakit
www.nusamed.co.id
Lampiran
SK Nomor : XX-SURKP/PKLINIS/20.064
Tanggal : 31 Desember 2019
RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

KSM NON-BEDAH
Nama : dr. Lya Rosita, Sp.PD

Pendidikan/Jabatan : Dokter Spesialis Penyakit Dalam
NomorSTR : 35.2.1.401.3.16.106008
Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

1. Bidang Alergi – Imunologi klinik Penyakit Dalam
Tata laksana rawat jalan dan rawat inap untuk penyakit
imunologi
Keterampilan bidang Alergi-Imunologi Klinik :
 Spirometri 4
 Skin prick test 4
 Patch test 4
 Test provokasi 4
 Test provokasi bronchus 4
 Desenstisasi 4
 Terapi immunosupresan 4
 Terapi agen biologic 3
 Vaksinasi 4
2. Bidang Gastro entero-hepatologi Penyakit Dalam
Tata laksana rawat jalan dan rawat inap untuk semua
penyakit di bidang gastroenterology
Keterampilan bidang gastroenterology:
 Pemasangan NGT dan flowcare 4
 Pemasangan SB tube 4
 Esofagus – Gastros – Duodenoskopi diagnostic 2
 Esofagus – Gastros – Duodenoskopi terapeutik 2
 Sklero terapi varises esofagus 2
 Ligasi varises esofagus 2
 Hemostatik parendoskopi 2
 Pengambilan (ekstraksi) korps alienum di saluran
2
cerna
 Peritoneoskopi 2
www.nusamed.co.id
 Anuskopi diagnostic 4
 Kolonoskopi diagnostic 2
 Kolonoskopi terapeutik 2
 Skleroterapi hemoroid 2
 Ligasi hemoroid 2
 Biopsy hemoroid 2
 Polipektomi hemoroid 2
 Mucosal reseksi perendeskopi 2
 Perkutaneus endoskopi gastrektomi (PEG) 2
3. Bidang Geriatri Penyakit Dalam
geriatric penyakit dalam
Keterampilan bidang geriatric :
 Rawat luka decubitus 4
 Rehabilitasi pasif : positioning (turning dan g lingkup
4
gerak sendi)
 Rehabilitasi pasif : fisioterapi dada (vibrating,
4
tapping)
 Test menelan 4
 Test audio visual diruangan 4
 Penilaian status fungsional (ADL dan IADL) 4
 Penilaian status kognitif (mental) (MMSE) 4
 Penilaian status depresi (geriatric depression scale) 4
 Penilaian status gizi (mini nutritional assessment) 4
 Penilaian resiko jatuh (morse score) 4
 Penilaian resiko ulkus decubitus (braden scale) 4
 Penilaian resiko thrombosis (HADS – 2 score) 4
 Penanganan kedaruratan delirium / acute
4
confusional state
 Penanganan gangguan cairan dan elektrolite 4
 Keterampilan membuat discharge planning 4
 Keterampilan menyelenggarakan family meeting 4
 Keterampilan menemukan masalah social dan
4
lingkungan pasien
4. Bidang Ginjal – Hipertensi Penyakit Dalam
ginjal – hipertensi
Keterampilan bidang ginjal – hipertensi ;
 Pemasangan kateter urine 4
 Kateterisasi vena central untuk hemodialisis dan
3
nutrisi
www.nusamed.co.id
 Pungsi supra pubik 3

 USG ginjal 3
 Biopsy ginjal 3
 Peritoneal dialisis 3
 Insersi tenckoff catheter peritoneal dialysis 2
 Hemodialysis 4
 Transplantasi ginjal (penanganan medic) 3
 Angioplasty dan stenting pada renal artery stenosis 2
 Angioplasty dan stenting pada AV-shunt stenosis 2
 Simpati tectomi arteri renalis 2
 Penilaian PA ginjal 4
 PET (Peritoneal Equilibrium Test) 4
 Terapi Kortikosteroid Pulse 4
 Terapi imunosepresif 4
 Terapi obat biologi 3
 Renogram 3
 Penilaian IVP 4
 Penilaian analisis batu 4
 Penilaian urinalisis 4
 Pemeriksaan protein urin kuantitatif 4
 Penilaian system HLA 3
 Penanganan komplikasi kateter HD 4
 Penanganan komplikasi infeksi pada PD 4
 Penanganan komplikasi non infeksi pada PD 4
 Plasmapharesis 3
 Penanganan hipertensi emergensi / krisis 4
 Penanganan hipertensi sekunder 4
 Penanganan hipertensi resisten 4
5. Bidang Hematologi-Onkologi Medik Penyakit Dalam
hematologic-onkologi medic
Keterampilan bidang hematologic-onkologi medic :
 Aspirasi sumsum tulang 3
 Biopsy sumsum tulang 3
 Biopsy jarum halus kel. Getah bening (KGB) / tumor
3
= fine needle aspiration biopsy (FNAB)
 Penyuntikan kemoterapi intratekal 3
 Pemasangan nutriket 3
 Tindakan aferensis 1
 Hemogram 3
www.nusamed.co.id
 Hemostatis 4
 Agregasi trombosit 4
 Morfologi darah tepi 4
 Sitologi sumsum tulang (dengan sertifikasi) 3
 Sitokimia sumsum tulang 3
 Imuno fenotyping sumsum tulang / darah tepi / KGB
3
(dengan sertifikasi)
 Sitogenetika sumsum tulang / darah tepi (dengan
3
sertifikasi)
 Golongan darah sistem ABO-Rh 4
 Cross matching 4
 Coomb’s test 4
 Pungsi lumbal + penyuntikan kemoterapi intratechal 3
 Pemasangan CVP 4
 Biopsi tumor padat dipandu USG 3
 Pembacaan viscositas darah dan plasma 4
 Pembacaan sitologi sumsum tulang termasuk
4
hemosiderin sumsum tulang
 Sitokimia sumsum tulang 4
 Sitologi KGB tumor 3
 Penilaian sistem HLA leukosit 4
 Penilaian hasil penanda tumor 4
 Penilaian imunitas seluler dan humoral 4
 Penilaian elektroforesis Hb 4
 Penilaian elektroforesis protein 4
 Penilaian immunoelektroforesis darah / urin 3
 Pemberian terapi sitostatika 3
 Pemberian terapi target 3
 Pemberian terapi hormonal 3
 Pemberian biological therapy 3
 Pengobatan infeksi neutropenia (febrileneutropeni) 4
 Penanganan kasus –kasus neutropenia.
4
Trombositopenia, anemia, parasitopenia
 Trombofaresis donor 1
 Trombofaresis terapetik 1
 Leukofaresis donor 1
 Leukofaresis terapeutik 1
 Laukofaresis PBSC 1
 Plasmafaresis 1
 Autotransfusi 1
www.nusamed.co.id
 Penilaian hasil test antigen eritrosit asing / langka 3

 Penanganan reaksi tranfusi atau inkompabilitas
4
golongan darah
 Tes antibodi terhadap trombosit 4
6. Bidang Kardiologi Penyakit Dalam
Tata laksana rawat jalan maupun rawat inap bidang
kardiologi penyakit dalam
Keterampilan bidang kardiologi meliputi :
 EKG dan interpretasinya 4
 Treadmill exercise test 2
 Ekokardiologi dan doppler 2
 Kerja di ICU jantung /CVCU 4
 Reusitasi Jantung Paru (RJP) 4
 Defibrilasi 4
 Pemasangan CVP kecuali vena jugularis 4
 Pemasangan ETT 4
7. Bidang Metabolik - Endokrin
metabolik-endokrin
Keterampilan bidang metabolik-endokrin meliputi :
 Perawatan kaki diabetes (gangrene, ulkus) 4
 FNAB tiroid 3
 Pungsi kista tiroid 3
 Sidik tiroid (thyroid scanning) 4
 USG tiroid (dengan sertifikasi) 3
 Continous insulin treatment (pump/drip) 4
 Minimal invasive thyroid nodule (lugol) 4
 Radio iodine ablation theraphy 2
 Euglycemic clamp 2
 Dynamic hormone testing:
o Tes supresi deksametasone 4
o Tes toleransi glukosa oral (TTGO) 4
o Tes toleransi insulin 4
o Tes valsava/tes neuropati otonom 4
o Tes simulasi TRH 4
o Tes simulasi TSH (atau PTU) 4
o Tes supresi T2 (atau T4) 4
o Water deprivation test 4
8. Bidang Psikosomatik Penyakit Dalam
www.nusamed.co.id
psikosomatis penyakit dalam

Keterampilan bidang psikosomatis meliputi :
 Anamnesis longitudinal status psikis 4
 Pemeriksaan status psikis dan kognitif 4
 Penggunaan beberapa kuesioner / inventori status
psikis:
o Inventori depresi, misalnya Beck Depression
4
Inventory (BDI)
o Inventory ansietas, misalnya Hamilton
4
Anxiety Rating Scale
o SCL-90 4
 Psikoterapi superficial dan perilaku 4
9. Bidang Pulmonologi Penyakit Dalam
pulmonologi
Keterampilan bidang pulmonologi meliputi :
 Spirometri dan interpretasinya 4
 Uji bronkodilator 4
 Fisioterapi dada 4
 Terapi inhalasi 4
 Terapi oksigen 4
 Oropharyngeal airway-nasopharyngeal airway 4
 Intubasi orotrakeal dan nasotrakeal 4
 Ventilasi non invasif 4
 Suction faring dan ETT 4
 Pungsi pleura diagnostik 4
 Pungsi pleura terapeutik dan water sealed drainage
3
(WSD) mini
 Biopsy pleura 3
 Pleurodesis 3
 Biopsy trans torakal 3
 USG paru 4
 Bronkoskopi (dengan sertifikasi) 3
 Ventilasi (dengan sertifikasi) 3
10. Bidang Rheumatologi Penyakit Dalam
reumatologi
Keterampilan bidang reumatologi meliputi :
 Penilaian status rematik khusus berikut rekam
4
mediknya
 Aspirasi cairan sendi dan analisisnya 4
www.nusamed.co.id
 Suntikan intraartikular 4
 Rehabilitasi dini 4
 Pemeriksaan densitas masa tulang 3
 Injeksi kortikosteroid struktur pariartikular 4
 Terapi kortikosteroid pulse 4
 Terapi imunosupresif 3
 Terapi obat biologik 3
 Analisis cairan sendi 4
 Pembacaan foto x-ray sendi (interpretasi) 4
 USG muskuloskeletal 3
11. Bidang Tropik dan Infeksi Penyakit Dalam
Tata laksana rawat jalan dan rawat inap bidang penyakit
tropik dan infeksi
Keterampilan bidang tropik dan infeksi meliputi :
 Pasang CVP 4
 Pemasangan syringe pump 4
 Aspirasi sumsum tulang untuk kultur
3
mikroorganisme
 Rektoskopi 4
 Vaksinasi 4
 Resusitasi cairan (Pasang Intravenous Line) 4
 Sampling pemeriksaan toksikologi 4
 Eliminasi racun pada kasus intoksikasi
o Pasang NGT 4
o Gastric Lavage 4
o Emesis 4
o Katarsis 4
 Pemberian anti-dotum
o Sulfasatropin 4
o Naloxon 4
o Methanol 4
o SABU 4
o ADS / ATS 4
 Dark field microscope 4
 Pemeriksaan tetes tebal dan tetes tipis malaria
untuk identifikasi plasmodium dan penghitungan 4
indeks parasit
 Desentisasi
o ATS / ADS 4
www.nusamed.co.id
o Kotrimoksazole 4
o Obat anti tuberculosis 4
 Vaksinasi dewasa 4
 Penanganan anafilaksis pada injected poisoning 4
 Pemberian terapi intra venous immunoglobulin
4
(IVG) penyakit infeksi
 Terapi obat anti tuberculosis (OA1) 4
 Konseling dan tes HIV 4
 Profilaksis pasca pajanan Blood-borne pathogen 4
 Terapi Anti Retroviral (ARV) 4
 Profilaksis infeksi pasien transplan organ 4
 Penanganan kedaruratan sepsis 4
12. Kedaruratan Medik
Tatalaksana tindakan kegawat daruratan medik IPD 4
Keterangan :
1. Tidak dimintakan kewenangannya karena fasilitas tidak tersedia
2. Tidak dimintakan kewenangannya karena di luar kompetensi
3. Memerlukan supervisi
4. Kompeten sepenuhnya
Ditetapkan di : Malang
Pada tanggal : 31 Desember 2019
Kepala
Rumah Sakit Lavalette Malang
www.nusamed.co.id

Proses Rekredensial Perubahan Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Proses Rekredensial Perubahan Kewenangan Klinis

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

Jalan WR Supratman No.

dr. Titin Amrih Wilujeng, MM

Malang, 27 Desember 2019

Dr. dr. Basuki B. Purnomo, Sp.U(K)

Malang, 30 Desember 2019

dr. Justinus Dwi Pratjojo Wisnubroto, Sp.B(K)Onk

Malang, 30 Desember 2019

Dr. dr. Basuki B. Purnomo. Sp.U(K)

KEPUTUSAN KEPALA RUMAH SAKIT

KEPALA RUMAH SAKIT LAVALETTE

Menimbang : a. Sesuai rekomendasi dari Komite Medik Rumah Sakit

ditetapkan melalui Surat Keputusan Kepala Rumah Sakit

Mengingat : 1. Undang – Undang Republik Indonesia Nomor 29 Tahun 2004

tentang Praktik Kedokteran;

tentang Rumah Sakit;

1438 Tahun 2010 tentang Standar Pelayanan Kedokteran;

755 tahun 2011 tentang Penyelenggaraan Komite Medik di

7. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia

pengetahuan maka akan diadakan peninjauan kembali sebagaimana mestinya.

dr. Titin Amrih Wilujeng, MM

RINCIAN KEWENANGAN KLINIS

Nama : dr. Lya Rosita, Sp.PD

Rincian Kewenangan Klinis Disetujui

 Pungsi supra pubik 3

 Penilaian hasil test antigen eritrosit asing / langka 3

psikosomatis penyakit dalam

dr. Titin Amrih Wilujeng, MM

Anda mungkin juga menyukai