KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

Tentang

PENETAPAN TIM TB-DOTS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

DIREKTUR RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

Menimbang : 1. Bahwa dalam rangka menurunkan angka kesakitan kasus

tuberkulosis di Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam, maka perlu
adanya Tim TB-DOTS tersendiri.
2. Bahwa untuk melaksanakan program tersebut, periu adanya Tim
TB-DOTS Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam.
3. Bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud dalam 1
dan 2, perlu ditetapkan dengan Keputusan Direktur Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam tentang pembentukan Tim TB-DOTS.

Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 17 tahun 2023 tentang

Kesehatan;
2. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 67 Tahun 2016 tentang
Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis;
3. Peraturan Menteri Kesehatan Nomor 03 tahun 2020 tentang
Klasifikasi dan Perizinan Rumah Sakit.

MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT TENTANG PENETAPAN

TIM TB-DOTS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM.
KESATU : Susunan Tim TB-DOTS Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 1 Keputusan ini.
KEDUA : Struktur Organisasi Tim TB-DOTS Rumah Sakit Umum Daerah
Sengayam sebagaimana tercantum dalam Lampiran 2 Keputusan
ini.
KETIGA : Uraian Tugas Tim TB-DOTS Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam
sebagaimana tercantum dalam Lampiran 3 Keputusan Ini.
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkannya, dan apabila di
kemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam penetapan ini
akan diadakan perbaikan sebagaimana mestinya

Ditetapkan di : Sengayam
Pada Tanggal : 28 Desember 2023

Direktur

dr. Lita Susanti

 NIP. 19860208 201407 2 001
Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

STRUKTUR TIM TB-DOTS

DIREKTUR RSUD SENGAYAM

dr. Lita Susanti

KETUA TIM TB-DOTS

Muhammad Shadiqin, Amd.Kep

SEKERTARIS
Redha Annisa, A.Md.AK

ANGGOTA
1. Erlina Sofia Marbun, AMK
2. Khabib, S.Kep.Ns  KLINIK UMUM
3. Tony Setyo Aji Saputra, A.Md.Kep  KLINIK SPESIALIS ANAK
4. Gloria Kasih, A.Md.Keb.CHE  INSTALASI
5. Dedy wahyudi, SKM LABORATORIUM
 INSTALASI RADIOLOGI
 INSTALASI FARMASI
 REKAM MEDIK
 INSTALASI RAWAT INAP
 Lampiran
Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

KETUA TIM TB DOTS

Nama : Muhammad Shadiqin, Amd.Kep

NIP : 19900501 201403 1 003
Pangkat / Gol. : Penata Muda / IIIa
Jabatan : Ketua Tim TB DOTS
Unit Kerja / Bagian : Manajemen / Seksi Pelayanan Medik, Penunjang Medik dan
Kefarmasian
Pengertian : Seseorang yang menjabat sebagai Ketua Tim TB DOTS
bertanggung jawab atas perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi
pelaksanaan pelayanan TB DOTS di Rumah Sakit Umum
Daerah Sengayam
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Bertanggung jawab atas perencanaan, pelaksanaan dan evaluasi pelaksanaan
pelayanan Suspek TB-DOTS di RS
b. Menyusun pedoman/panduan dan standar prosedur operasional pelayanan
Suspek TB-DOTS di RS
c. Melakukan koordinasi dengan para professional pelaksana pelayanan dan
penanganan pasien dengan Suspek TB
d. Melakukan evaluasi dan analisis terhadap pencapaian target pelayanan Suspek
TB-DOTS di RS
2. Wewenang
a. Menentukan kebijakan, strategi dan panduan yang diberlakukan di RS
b. Melakukan koordinasi dengan jejaring eksternal terkait kebijakan dan
pelaksanaan pelayanan Suspek TB-DOTS
3. Kualifikasi
a. Perawat yang telah mendapatkan pelatihan penatalaksanaan TB.
b. Mempunyai pengalaman di bidang pelayanan pasien TB sekurang-kurangnya 2
tahun.

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Muhammad Shadiqin, Amd.Kep

NIP. 19860208 201407 2 001 NIP. 19900501 201403 1 003

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

ANGGOTA TIM TB DOTS

Nama : Redha Annisa, A.Md.AK

NIP :-
Pangkat / Gol. : Disamakan Gol. II
Jabatan : Sekretaris
Unit Kerja / Bagian : Instalasi Laboratorium
Pengertian : Seseorang yang bertanggung jawab atas melaksanakan
kegiatan koordinasi dan memantau pelaksanaan dan pelayanan
TIM TB DOTS di Rumah Sakit Umum Daerah Sengayam.
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Memeriksa sputum pasien TB untuk pemeriksaan penunjang.
b. Melaksanakan pelayanan kepada pasien Suspek TB sesuai dengan kompetensi
masing-masing
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Program Tuberkulosis.
2. Wewenang
Memberikan pelayanan kepada pasien suspek TB sesuai dengan profesi dan
kompetensi masing-masing.
3. Kualifikasi
a. Analis Kesehatan

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Redha Annisa, A.Md.AK

NIP. 19860208 201407 2 001

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

ANGGOTA TIM TB DOTS

Nama : Erlina Sofia Marbun, AMK

NIP : 19820811 200604 2 021
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Anggota
Unit Kerja / Bagian : Klinik Spesialis Anak
Pengertian : Seseorang yang menjabat sebagai anggota Tim TB DOTS
bertanggung jawab atas kegiatan koordinasi dan memantau
pelaksanaan dan pelayanan TIM TB DOTS di Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam.
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Melakukan koordinasi dan memantau pelaksanaan pelayanan suspek TB-DOTS
sesuai dengan kebijakan dan standar yang berlaku
b. Melakukan penilaian dan analisis situasi untuk mendapatkan gambaran kesiapan
RS
c. Menyiapkan tempat untuk poliklinik sebagai tempat koordinasi dan pelayanan
jejaring internal terhadap pasien suspek TB dengan cara skrining dan foto thorax
d. Melaksanakan pelayanan kepada pasien TB sesuai dengan kompetensi masing-
masing
e. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Program Tuberkulosis
Nasional untuk memantau penatalaksanaan pasien suspek TB di RS dengan
melakukan rujukan.
2. Wewenang
Memberikan pelayanan kepada pasien suspek TB sesuai dengan profesi dan
kompetensi masing-masing
3. Kualifikasi
a. Perawat

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Erlina Sofia Marbun, AMK

NIP. 19860208 201407 2 001 NIP. 19820811 200604 2 021

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

ANGGOTA TIM TB DOTS

Nama : Khabib, S.Kep.Ns

NIP : 19771009 200604 1 014
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Anggota
Unit Kerja / Bagian : Instalasi Gawat Darurat
Pengertian : Seseorang yang menjabat sebagai anggota Tim TB DOTS
bertanggung jawab atas kegiatan koordinasi dan memantau
pelaksanaan dan pelayanan TIM TB DOTS di Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam.
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Melakukan koordinasi dan memantau pelaksanaan pelayanan suspek TB-DOTS
sesuai dengan kebijakan dan standar yang berlaku
b. Melakukan penilaian dan analisis situasi untuk mendapatkan gambaran kesiapan
RS
c. Melaksanakan pelayanan kepada pasien TB sesuai dengan kompetensi masing-
masing
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Program Tuberkulosis
Nasional untuk memantau penatalaksanaan pasien suspek TB di RS dengan
melakukan rujukan.
2. Wewenang
Memberikan pelayanan kepada pasien suspek TB sesuai dengan profesi dan
kompetensi masing-masing.
3. Kualifikasi
a. Perawat

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Khabib, S.Kep.Ns

NIP. 19860208 201407 2 001 NIP. 19771009 200604 1 014

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

ANGGOTA TIM TB DOTS

Nama : Toni Setyo Aji Saputra. A.Md.Kep

NIP :-
Pangkat / Gol. : Disamakan Gol. II
Jabatan : Anggota
Unit Kerja / Bagian : Instalasi Rawat Inap
Pengertian : Seseorang yang menjabat sebagai anggota Tim TB DOTS
bertanggung jawab atas kegiatan koordinasi dan memantau
pelaksanaan dan pelayanan TIM TB DOTS di Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam.
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Melakukan koordinasi dan memantau pelaksanaan pelayanan suspek TB-DOTS
sesuai dengan kebijakan dan standar yang berlaku
b. Melakukan penilaian dan analisis situasi untuk mendapatkan gambaran kesiapan
RS Menyiapkan tempat untuk poliklinik sebagai tempat koordinasi dan pelayanan
jejaring internal terhadap pasien suspek TB dengan cara skrining dan foto thorax
c. Melaksanakan pelayanan kepada pasien TB sesuai dengan kompetensi masing-
masing
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Program Tuberkulosis
Nasional untuk memantau penatalaksanaan pasien suspek TB di RS dengan
melakukan rujukan.
2. Wewenang
Memberikan pelayanan kepada pasien suspek TB sesuai dengan profesi dan
kompetensi masing-masing
3. Kualifikasi
a. Perawat

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Toni Setyo Aji Saputra. A.Md.Kep

NIP. 19860208 201407 2 001

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

ANGGOTA TIM TB DOTS

Nama : Gloria Kasih, A.Md.Keb.CHE

NIP :-
Pangkat / Gol. : Disamakan Gol. II
Jabatan : Anggota
Unit Kerja / Bagian : Kebidanan dan Kandungan
Pengertian : Seseorang yang menjabat sebagai anggota Tim TB DOTS
bertanggung jawab atas kegiatan koordinasi dan memantau
pelaksanaan dan pelayanan TIM TB DOTS di Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam.
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Melakukan koordinasi dan memantau pelaksanaan pelayanan suspek TB-DOTS
sesuai dengan kebijakan dan standar yang berlaku
b. Melaksanakan pelayanan kepada pasien Suspek TB sesuai dengan kompetensi
masing-masing
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Program Tuberkulosis.
2. Wewenang
Memberikan pelayanan kepada pasien Suspek TB sesuai dengan profesi dan
kompetensi masing-masing
3. Kualifikasi
a. Bidan

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Gloria Kasih, A.Md.Keb.CHE

NIP. 19860208 201407 2 001

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

ANGGOTA TIM TB DOTS

Nama : Adi Sanjaya, A.Md.Farm

NIP :-
Pangkat / Gol. : Disamakan Gol. II
Jabatan : Anggota
Unit Kerja / Bagian : Instalasi Farmasi
Pengertian : Seseorang yang menjabat sebagai anggota Tim TB DOTS
bertanggung jawab atas kegiatan koordinasi dan memantau
pelaksanaan dan pelayanan TIM TB DOTS di Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam.
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Menyiapkan obat OAT untuk pengobatan pasien
b. Melaksanakan pelayanan kepada pasien Suspek TB sesuai dengan kompetensi
masing-masing
c. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Program Tuberkulosis.
2. Wewenang
Memberikan pelayanan kepada pasien Suspek TB sesuai dengan profesi dan
kompetensi masing-masing
3. Kualifikasi
a. Farmasi

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Adi Sanjaya, A.Md.Farm

NIP. 19860208 201407 2 001

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

URAIAN TUGAS POKOK DAN FUNGSI

ANGGOTA TIM TB DOTS

Nama : Dedy Wahyudi, SKM

NIP : 19910428 201903 1 012
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I / III b
Jabatan : Anggota
Unit Kerja / Bagian : Manajemen
Pengertian : Seseorang yang menjabat sebagai anggota Tim TB DOTS
bertanggung jawab atas kegiatan koordinasi dan memantau
pelaksanaan dan pelayanan TIM TB DOTS di Rumah Sakit
Umum Daerah Sengayam.
Uraian tugas :
1. Tugas dan Tanggung Jawab
a. Melakukan koordinasi dan memantau pelaksanaan pelayanan suspek TB-DOTS
sesuai dengan kebijakan dan standar yang berlaku
b. Melakukan penilaian dan analisis situasi untuk mendapatkan gambaran kesiapan
RS
c. Melaksanakan kegiatan Promkes TB di RS.
d. Melakukan pencatatan dan pelaporan sesuai dengan Program Tuberkulosis
Nasional untuk memantau penatalaksanaan pasien suspek TB di RS dengan
melakukan rujukan.
2. Wewenang
Memberikan pelayanan kepada pasien suspek TB sesuai dengan profesi dan
kompetensi masing-masing
3. Kualifikasi
a. Penyuluh Kesehatan Masyarakat

Mengetahui Sengayam, 29 Desember 2023

Direktur Yang Menerima Tugas

dr. Lita Susanti Dedy Wahyudi, SKM

NIP. 19860208 201407 2 001 NIP. 19910428 201903 1 012

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

SUSUNAN TIM TB-DOTS

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

Ketua Tim TB-DOTS : Muhammad Shadiqin, Amd.Kep

Sekretaris : Redha Annisa, A.Md.AK
Anggota :  Erlina Sofia Marbun, AMK
 Khabib, S.Kep.Ns
 Toni Setyo Aji Saputra. A.Md.Kep
 Gloria Kasih, A.Md.Keb.CHE
 Adi Sanjaya, A.Md.Farm
 Dedy Wahyudi, SKM

Lampiran
 Keputusan Direktur RSUD Sengayam
Nomor : 445/B/47/012/RSUD.SGY/XII/2023

NOMINATIF TIM TB DOTS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SENGAYAM

NO NAMA / NIP PANGKAT / GOL. JABATAN KET

1 Muhammad Shadiqin, Amd.Kep Penata Muda / IIIa Ketua
NIP. 19900501 201403 1 003
2 Redha Annisa, A.Md.AK Disamakan Gol. II Sekretaris
NIP. -
3 Erlina Sofia Marbun, AMK Penata Muda Tk. I / IIIb Anggota
NIP. 19820811 200604 2 021
4 Khabib, S.Kep.Ns Penata Muda Tk. I / IIIb Anggota
NIP. 19771009 200604 1 014

5 Toni Setyo Aji Saputra, A.Md.Kep Disamakan Gol. II Anggota

NIP. -

6 Gloria Kasih, A.Md.Keb.CHE Disamakan Gol. II Anggota

NIP. -

7 Adi Sanjaya, A.Md.Farm Disamakan Gol. II Anggota

NIP. -

8 Dedy Wahyudi, SKM Penata Muda Tk. I / IIIb Anggota

NIP. 19910428 201903 1 012