PEMERINTAH KABUPATEN JEMBER

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO
Alamat: Jl.KH.Abd.Azis No.119 Tempurejo Telp(0331)757924
Email : Puskesmastempurejo@gmail.com
Kode Pos : 68173

KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

NOMOR: 440 /C.VII.SK / 311.12 / 2017/209

TENTANG

PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN ATAU PENANGGUNG JAWAB

PROGRAM KEPADA PELAKSANA KEGIATAN
DI UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO,

Menimbang : a. bahwa untuk menunjukkan kepemimpinan dan melaksanakan

strategi, Pimpinan Puskesmas dan Penanggung Jawab Program
Puskesmas perlu mendelegasikan wewenang apabila meninggalkan
tugas dan memberikan pengarahan dalam pelaksanaan kegiatan,
sesuai dengan tata nilai, visi, misi, tujuan Puskesmas;
b. bahwa berdasarkan huruf a, maka dipandang perlu menetapkan
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo tentang
Pendelegasian Wewenang dengan Kriteria yang Jelas;
c. bahwa sebagaimana huruf a, dan b di atas, maka kebijakan
pendegelasian wewenang perlu ditetapkan dalam surat keputusan
Kepala Puskesmas;
Mengingat : 1. Undang – Undang Nomor 36 Tahun 2009, tentang Kesehatan;
2. Undang – undang Nomor 38 tahun 2014 tentang keperawatan
3. Peraturan Menteri Kesehatan No 140 tahun 2010 tentang Izin dan
Praktek Perawat
4. Peraturan Menteri Kesehatan No 149 tahun 2010 tentang Izin dan
Praktek Bidan
5. Peraturan Menteri Kesehatan No 2052 tahun 2011 tentang Praktek
Kedokteran
6 Peraturan Menteri Kesehatan No 75 tahun 2014 tentang Puskesmas
 MEMUTUSKAN

MENETAPKAN : KEPUTUSAN KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

TENTANG PENDELEGASIAN WEWENANG PIMPINAN DAN ATAU
PENANGGUNG JAWAB PROGRAM KEPADA PELAKSANA
KEGIATAN DENGAN KRITERIA YANG JELAS DI UPT.
PUSKESMAS TEMPUREJO;

PERTAMA : Pendelegasian wewenang Dengan kriteria yang jelas di UPT.

Puskesmas Tempurejo sebagaimana tercantum dalam Lampiran
merupakan bagian yang tidak terpisahkan dari surat keputusan ini.
KEDUA : Kriteria Pendelegasian Wewenang, sebagaimana tercantum dalam
lampiran I;
KETIGA : Pendelegasian Wewenang Antar Petugas Medis, sebagaimana
tercantum dalam lampiran II;
KEEMPAT : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dan apabila
dikemudian hari terdapat kekeliruan dalam penetapannya, maka
akan diadakan pembetulan sebagaimana mestinya;

Ditetapkan di : Jember
Pada Tanggal : 7 Desember 2017

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

Penata
NIP. 19830705 201101 2 020
 Lampiran I
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo
Nomor : 440/C.VII.SK/311.12 /2017/209
Tanggal : 7 Desember 2017
Perihal : PENDELEGASIAN WEWENANG
PIMPINAN DAN ATAU PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN
DI UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

KRITERIA PENDELEGASIAN WEWENANG

UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

I. Pendegelasian wewenang dari Pimpinan kepada koordinator Upaya

1. Pimpinan puskesmas tidak berada ditempat dan tidak memungkinkan untuk
melaksanakan tugasnya sebagai pimpinan puskesmas karena cuti, sakit, ijin,
dinas luar, dll
2. Kewenangan yang didegelasikan adalah sebagai berikut:
a. Memimpin pelaksa rapat/ pertemuan internal
b. Menandatangani surat keluar, laporan bulanan, laporan hasil pelaksanaan
kegiatan, dan laporan lain yang tidak dapat di tunda penandatangannya
c. Menhadiri undangan sebagai perwakilan kepala puskesmas
II. Pendegelasian Wewenang Koordinator Upaya kepada Pelaksa Program/kegiatan
1. Koordinator Upaya tidak berada ditempat dan tidak memungkinkan
melaksanakan tugasnya sebagai sebagai koordinator Upaya karena cuti, sakit,
ijin, dinas luar, dll
2. Penerima wewenang berasal dari upaya karena yang sama (UKM Esensial,
UKP Kefarmasian dan Laboratorium, UKM Pengembangan Serta Jejaring
Pelayanan dan Fasyankes).
3. Kewenangan yang di degelasikan sebagai berikut :
a. Memimpin rapat sub koordinator upaya.
b. Melaksanakan tugas koordinator upaya yang lain atas arahan pimpinan
puskesmas
c. Menandatangani laporan atas nama Koordinator Upaya
d. Menghadiri undangan sebagai perwakilan koordinator upaya
III. Pendelegasian Wewenang antar Pelaksana Program / Kegiatan
1. Pelaksana program/kegiatan tidak tidak berada ditempat dan tidak
memungkinkan untuk melaksanakan tugas karena cuti, ijin, sakit, dinas luar, dll
2. Penerima wewenang adalah pelaksana program /kegiatan yang memiliki
kesesuian, atau melaksanakan program/kegiatan yang didegelasikan
3. Kewenangan yang didegelasian sesuai kewenangan pendegelasian
sebagaimana tertuang dalam uraian tugas
IV. Kriteria Pendegelesian wewenang antar petugas medis
1. Tidak terdapat tenaga pengganti dengan kualifikasi setara.
2. Tenaga yang tersedia terbatas sehingga tidak dapat melaksanakan
kewenangan pada jadwal yang berbeda
3. Tenaga pengganti harus memiliki pengetahuan, kemampuan dan keterampilan
yang terkait dengan wewenangan yang didegelasikan
4. Pendegelasian wewenang petugas medis meliputi :
a. Pendegelasian wewenang dari Dokter ke Perawat
b. Pendegelasian wewenang dari Dokter ke Bidan
c. Pendegelasian wewenang antar petugas medis yang memiliki kopetensi
sesuai.

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS

TEMPUREJO

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

Penata
NIP. 19830705 201101 2 020
 Lampiran II
Keputusan Kepala UPT. Puskesmas Tempurejo
Nomor : 440/C.VII.SK/311.12 /2017/209
Tanggal : 7 Desember 2017
Perihal : PENDELEGASIAN WEWENANG
PIMPINAN DAN ATAU PENANGGUNG
JAWAB PROGRAM KEPADA
PELAKSANA KEGIATAN
DI UPT. PUSKESMAS TEMPUREJO

PENDELEGASIAN WEWENANG ANTAR PETUGAS MEDIS

Pangkat
No Nama NIP Jabatan Jenis Kewenangan
/golongan
1 Afandi Ahmad Perawat dan Poli Melaksanakan dan
19871018 201101 1 011 II/D umum memberikan upaya
pengobatan dasar
2 Sri Sulistiyani Bidan dan Poli Melaksanakan dan
19670708 199001 2 002 III/C KIA memberikan upaya
pengobatan dasar
3 Farida Kusuma Perawat Pustu Melaksanakan dan
19831128201101 1 011 II/D Pondokrejo memberikan upaya
pengobatan dasar
4 Erti Utami Bidan Pustu Melaksanakan dan
19710610 199102 2 004 III/C Pondokrejo memberikan upaya
pengobatan dasar
5 Rindana Perawat Pustu Melaksanakan dan
19780216 200604 2 018 II/C Curah Takir memberikan upaya
pengobatan dasar
6 Sumiatin Bidan Pustu Melaksanakan dan
1981080. 200604 2 024 III/A Curah Takir memberikan upaya
pengobatan dasar
7 Sigit tri Perawat Pustu Melaksanakan dan
Haryanto Sidodadi memberikan upaya
pengobatan dasar
8 Restuti Wardani Bidan Pustu Melaksanakan dan
134 048 15537 PTT Sidodadi memberikan upaya
pengobatan dasar
9 Nurhasanah Kepala Tata Menyusun rencana
Usaha kegiatan tata usaha
19660211 199003 2 004 II/D
berdasarkan data
program puskesmas

Plt. KEPALA UPT. PUSKESMAS

TEMPUREJO

dr. LAILA RAHMADHANI SARAGIH

 Penata
NIP. 19830705 201101 2 020