PEMERINTAH KOTA BANDAR LAMPUNG

RUMAH SAKIT DAERAH (RSD)

dr. A. DADI TJOKRODIPO
Jl. Basuki Rahmat No. 73 Telukbetung - Bandar Lampung. Telepon : (0721) 471723 – 470177

KEPUTUSAN DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

dr. A. DADI TJOKRODIPO KOTA BANDAR LAMPUNG
NOMOR : II.05/ .SK/1.2/I/2022

TENTANG

PEMBENTUKAN
TIM PELAYANAN TUBERKULOSIS (TB DOTS)
RSD dr. A. DADI TJOKRODIPO KOTA BANDAR LAMPUNG

Menimbang : a. bahwa dalam upaya meningkatkan mutu pelayanan RSD dr. A. Dadi
Tjokrodipo, maka diperlukan pembentukan Tim Pelayanan
Tuberkulosis (TB DOTS);
b. bahwa agar penyelenggaraan pelayanan Tuberkulosis (TB DOTS) di
RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo dapat terlaksana dengan baik, perlu
adanya Kebijakan Direktur RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo sebagai
landasan bagi penyelenggaraan pelayanan Tuberkulosis (TB DOTS)
di RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo;
c. bahwa berdasarkan pertimbangan sebagaimana dimaksud pada huruf
a dan b di atas perlu menetapkan Kebijakan Pembentukan Tim
Pelayanan Tuberkulosis (TB DOTS) RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo
Kota Bandar Lampung dengan Keputusan Direktur.

Mengingat : 1. Undang-undang RI Nomor 36 Tahun 2009 tentang Kesehatan;

2. Undang-undang RI Nomor 44 Tahun 2009 tentang Rumah Sakit;
3. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 67 Tahun 2016 tentang
Penanggulangan Tuberkulosis;
4. Peraturan Menteri Kesehatan RI Nomor 34 Tahun 2017 tentang
Akreditasi Rumah Sakit;
5. Keputusan Menteri Kesehatan RI Nomor 364/MENKES/SK/V/2009
tentang Pedoman Penanggulangan Tubercolusis (TB);
6. Peraturan Walikota Nomor 27 Tahun 2011 tentang Pembentukan
Organisasi RSUD dr. A. Dadi Tjokrodipo Kota Bandar Lampung;
7. Peraturan Walikota Nomor 04 Tahun 2018 tentang Perubahan
Peraturan Walikota Nomor 27 Tahun 2017 Pembentukan Organisasi
dan Tata Kerja Unit Pelaksana Teknis RSD dr. A. Dadi Tjokrodipo
Kota Bandar Lampung.
 MEMUTUSKAN

Menetapkan : KEPUTUSAN DIREKTUR TENTANG KEBIJAKAN

PEMBENTUKAN TIM PELAYANAN TUBERKULOSIS (TB
DOTS) RUMAH SAKIT DAERAH DR. A. DADI TJOKRODIPO
KOTA BANDAR LAMPUNG

KESATU : Menetapkan Tim Pelayanan Tuberkulosis (TB DOTS) RSD dr. A. Dadi
Tjokrodipo dengan susunan personalia sebagaimana tercantum dalam
lampiran Keputusan ini;

KEDUA : Kebijakan Pelayanan sebagaimana dimaksud diktum kesatu tercantum

dalam lampiran keputusan ini yang merupakan bagian tidak terpisahkan
dari surat keputusan ini;

KETIGA : Keputusan ini berlaku sejak tanggal ditetapkan dengan ketentuan apabila
dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya.

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 1 Januari 2022

DIREKTUR RUMAH SAKIT DAERAH

Dr. A. DADI TJOKRODIPO
KOTA BANDAR LAMPUNG

dr. Teti Herawati, MH

NIP. 197104032002122008
 Lampiran I : Keputusan Direktur RSD dr. A. Dadi
Tjokrodipo Kota Bandar Lampung
Nomor :
Tanggal : 1 Januari 2022

TIM PELAYANAN TUBERKULOSIS (TB DOTS)

RSD dr. A. DADI TJOKRODIPO KOTA BANDAR LAMPUNG

JABATAN NAMA UNSUR

Pelindung Dr. Teti Herawati, MH Plt. Direktur RS
Ketua : dr. Adhari Ajipurnomo Sp.P Dokter Spesialis
Sekretaris : dr. Erfia Aidiani Dokter Umum
Anggota : Ns. Dessy Yenni, S.Kep Koordinator
Ns. Nurul Khotimah Agustin, S.Kep Perawat/RR TB
Ns. Anna Annisa Mutiara, S.Kep Perawat Ranap TB
Antonius Fandy Trimartanto, S.ST Instalasi Radiologi
M.Azwar Prayogo, S.Tr.AK Instalasi Laboratorium
Cepi Septiana, S.Far.,Apt Instalasi Farmasi

Ditetapkan di : Bandar Lampung

Pada Tanggal : 1 Januari 2022

Direktur RSD Dr. A. Dadi Tjokrodipo

Kota Bandar Lampung

dr. Teti Herawati, MH

NIP. 197104032002122008
 ORGANISASI DAN URAIAN TUGAS

A. STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA PROGRAM TB DOTS

RSD A. DADI TJOKRODIPO

Plt. Direktur
Dr. Teti Herawati, MH

Ketua
Dr. Adhari Ajipurnomo,Sp.P

Sekretaris
Dr. Erfia Aidiani

Anggota
Ns. Dessy Yenni, S.Kep
Ns. Nurul Khotimah Agustin, S.Kep
Ns. Anna Annisa Mutiara, S.Kep
Antonius Fandy Trimartanto, S.ST
M.Azwar Prayogo, S.Tr.AK
Cepi Septiana, S.Far.,Apt

Tim Pelaksana Program TB DOTS Rumah Sakit memiliki tugas berikut :

Menjamin terselanggaranya pelayanan TB dengan membentuk unit DOTS di rumah sakit
sesuai dengan strategi DOTS termasuk, sistem jejaring internal eksternal. Dalam melaksanakan
tugasnya, Tim DOTS di rumah sakit melakukan :
1. Perencanaan terhadap semua kebutuhan bagi terselanggaranya pelayanan TB di Rumah
Sakit meliputi :
 Tenaga terlatih,
 Anggaran,
 Obat-obatan,
 Reagensia,
 Peralatan,
 Pencatatan dan pelaporan,
2. Pelaksanaan
Tim DOTS RS mengadakan rapat rutin untuk membicarakan semua hal temuan terkait
dengan pelaksanaan pelayanan terhadap pasien TB di rumah sakit.
3. Monitoring dan Evaluasi
Tim DOTS RS menyelenggarakan monitoring dan evaluasi terhadap pelaksanaan DOTS di
rumah sakit. Dalam pelaksanaannya Tim
4. Tanggung Jawab
1) Mengadakan evaluasi kebijakan Tim Pelaksana Program TB DOTS RS berdasarkan
saran dan Tim TB DOTS
2) Bertanggung jawab terhadap tersedianya fasilitas sarana dan prasaran termasuk
anggaran yang dibutuhkan
3) Mengadakan evaluasi kinerja pengurus Tim Pelaksana Program TB DOTS RS
5. Wewenang
1) Dapat mengganti/merubah susunan Tim Pelaksana Program TB DOTS RS
2) Meminta informasi dari Ketua Tim DOTS
3) Mengkoordinasi/mengawasi,mengendalikan dan menilai anggota Tim TB DOTS

KETUA TIM PELAKSANA PROGRAM TB DOTS

a. Persyaratan : Pendidikan Sp.P
b. Hasil Kerja :
1) Kebijakan TIM TB DOTS
2) SPO dan program Tim TB DOTS
3) Laporan kegiatan Tim TB DOTS
4) Hasil audit Penggunaan Antimikroba
c. Uraian Tugas :
5) Mengawasi kegiatan administrasi, koordinasi, penyusunan, pelaksanaan pedoman dan
panduan serta peraturan pengembangan staf, program diklat dan evaluasi dari kebijakan
yang berkaitan degan TB DOTS.
6) Merencanakan dan menyusun serta menetapkan sistematika pelayanan
kegawatdaruratan
7) Merencanakan dan menyusun serta menetapkan sistematika pengembangan pelatihan
anggota tim TB DOTS
8) Merencanakan dan menyusun serta menetapkan sistematika anggaran TB DOTS
9) Melakukan koordinasi dengan anggota dan unit kerja terkait untuk kelancaran proses
pelayanan TB DOTS
10) Melaksanakan evaluasi terhadap pelaksanaan program kerja TB DOTS di RSD A.
Dadi Tjokrodipo
11) Mengkoordinasikan pelayanan TB DOTS baik secara internal unit kerja RS maupun
dengan pihak eksternal (Dinas Kesehatan dan Intitusi lainnya)

d. Tanggung Jawab :
Secara struktural bertanggung jawab kepada Tim TB DOTS terhadap
1) Kebenaran dan ketepatan rencana kerja Ketua Tim
2) Kebenaran dan ketepatan laporan kegawatdaruratan
3) Kebenaran dan ketepatan kebutuhan anggaran TB DOTS

DOTS berkoordinasi dengan setiap SMF dan Unit DOTS. Hal-hal penting yang perlu
diperhatikan dalam monitoring dan evaluasi:
 Kepatuhan terhadap tatalaksana penegakan diagnosis dengan menggunakan
pemeriksaan mikroskopik atau tcm,
 Kepatuhan dokter menerapkan ISTC dan SPO dalam pengobatan TB (standar
diagnosis,terapi dan tanggung jawab kesehatan masyarakat).
 Monitoring terhadap keteraturan pasien TB untuk menyelesaikan pengobatan.
 Monitoring terhadap pelaksanaan SPO bagi pengawas menelan obat (PMO).
 Kepatuhan melaksanakan SPO jejaring internal dan eksternal.
 Rujukan pasien dan hasil umpan baliknya.
 Ketersediaan logistik OAT dan non OAT,yang dibutuhkan dalam pelayanan terhadap
pasien TB di rumah sakit.
 Kepatuhan terhadap pencatatan dan pelaporan (pengisian formulir TB) serta
ketersediannya tepat waktu.
 Kepatuhan staf rumah sakit terhadap pelaksanaan semua kebijakan yang ditetapkan oleh
direktur rumah sakit.
  Setiap pasien TB dicatat dengan menggunakan formulir TB dari 01,02,03
UPK,04,05,06,09,10)
 Pencatatan pasien TB terkait dengan kasus rujukan dan kasus mangkir.

Tim DOTS menyusun laporan hasil pertemuan dan hasil monitoring evaluasi, dan
disampaikan secara tertulis kepada Direktur /Wakil direktur rumah sakit setiap triwulan untuk
diketahui atau ditindak lanjuti.
B. URAIAN TUGAS
DIREKTUR
a. Persyaratan : Pendidikan M.Kes
b. Hasil Kerja :
1) Terbentuknya Tim DOTS disertai SK
2) Tersedianya fasilitas yang diperlukan untuk kegiatan tim pelaksana program TB
DOTS
3) Regulasi Tim TB DOTS
c. Uraian Tugas :
1) Membentuk Tim Pekaksana Program TB DOTS RS dengan Surat Keputusan
2) Mendukung penyelenggara upaya Tim TB DOTS
3) Perumusan kebijakan Tim TB DOTS
4) Mengesahkan SPO Tim TB DOTS
5) Penyusunan rencana strategis RS
6) Penyelenggaraan pelayanan umum di bidang kesehatan
d. Kewenangan :
1) Mengembangkan dan meningkatkan program kerja Tim TB DOTS
2) Meminta informasi dan pengarahan kepada anggota
3) Memberi pengarahan dan bimbingan dalam pemberian pelayanan kegawatdaruratan
4) Memberi pengarahan terhadap pelatihan
5) Mengkoordinasikan, mengawasi,mengendalikan dan menilai mutu anggota tim
6) Menandatangani surat dan dokumen yang ditetapkan menjadi wewenang Ketua
Tim

SEKRETARIS TIM PELAKSANA PROGRAM TB DOTS.

a. Persyaratan : Pendidikan dr.
b. Hasil kerja :
1) Laporan
2) Notulen rapat
c. Uraian Tugas
1) Menyusun laporan sesuai dengan format yang berlaku
2) Mempersiapkan rapat dan membuat notulen dan melaporkan ke penanggung jawab
3) Membantu Ketua Tim TB DOTS dalam melaksanakan kegiatan pelayanan TB DOTS
4) Melaksanakan program kerja TB DOTS di Unit masing-masing
5) Berkoordinasi dengan Anggota Tim TB DOTS yang lain

d. Kewenangan :
1) Mencatat informasi dan pengarahan dari Ketua Tim
2) Memberi masukan dan laporan kepada Ketua Tim TB DOTS
3) Menentukan kebijakan dalam hal kegiatan administrasi
4) Mengendalikan kegiatan asministrasi Tim TB DOTS

e. Tanggung Jawab :
 1) Kebenaran dan ketepatan pencatatan rencana kerja Ketua Tim
2) Kebenaran dan ketepatan pencatatan laporan kegawatdaruratan
3) Kebenaran dan ketepatan pencatatan kebutuhan anggaran TB DOTS

ANGGOTA TIM PELAKSANA PROGRAM PELAYANAN TB DOTS

a. Persyaratan : Pendidikan S.Kep. Ns, diploma III Keperawatan, inst.Radiologi,analis
kesehatan, instalasi Lab,farmasi
b. Hasil Kerja:
1) Laporan notulensi rapat Tim TB DOTS
2) Laporan audit pelayanan TB DOTS secara kuantitatif dan kualitatif
3) Laporan bulanan, semesteran & tahunan
4) Rekomendasi perbaikan program/kegiatan ke Ketua Tim TB DOTS

c. Uraian Tugas :
1) Menerima pasien dan mengkaji kebutuhan pasien secara komprehensif
2) Melakukan perencanaan kegiatan administrasi
3) Melaksanakan tugas admiistrasi Tim TB DOTS
4) Mengikuti rapat rutin Tim TB DOTS
5) Membantu Ketua Tim TB DOTSmengumpulkan data-data yang diperlukan sebagai
bahan laporan
6) Melakukan pengarsipan surat masuk dan keluar
7) Mengumpulkan laporan dari masing-masing anggota

d. Kewenangan :
1) MelaksanakanPengkajian keperawatan
2) Melaksanakan tindakan keperawatan dalam hal pasien TB
3) Memberi masukan dan laporan kepada Ketua Tim TB DOTS
4) Mengendalikan dan mengkoordinir setiap kegiatan pelayanan TB DOTS di Unit masing-
masing
5) Mengevaluasi kegiatan pelayanan TB DOTS di unit masing-masing
6) Melaporkan kepada Ketua Tim TB DOTS tentang pelaksanaan kegiatan pelayanan TB
DOTS di unit masing-masing
e. Tanggung jawab :
Secara struktural bertanggung jawab kepada Ketua Tim TB DOTS terhadap pelaksanaan
pelayanan TB DOTS.