PENANGGULANGAN TBC NASIONAL TBC.

09
INDONESIA 2020/EDISI 3

FORMULIR RUJUKAN / PINDAH PASIEN TBC

Rujuk TBC Sensitif Obat

Pindah TBC Resistan Obat

Nama Fasyankes Pengirim : No. Telp/HP

Nama Fasyankes Tujuan : No. Telp/HP
Nama Pasien : No. Telp/HP
NIK :
No. BPJS :

Jenis Kelamin : L P Umur: tahun

Alamat Sesuai KTP :

Alamat Domisili :
No. Reg TBC Kab/Kota :

Tanggal Mulai Berobat** : (Tgl/Bln/Tahun)

Paduan OAT** Klasifikasi Pasien Berdasarkan Riwayat Pengobatan Sebelumnya:

Kategori 1, sebutkan …………………………..……………..……….. Pasien Baru TBC

Kategori 2, sebutkan ………...…………………………………….….. Pasien Kambuh

Kategori Anak, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Gagal

Paduan Jangka Pendek, sebutkan ……………………………………………….. Pasien Diobati Setelah Putus Berobat (loss to follow up)

Paduan Individual, sebutkan ……………………………………………….. Riwayat pengobatan sebelumnya tidak diketahui

Bentuk OAT**
KDT Kombipak/Obat Lepas,

Sebutkan …………………………………………………..

Jumlah Dosis (obat) yang Sudah Ditelan**: Jumlah dosis (obat) yang Dibawakan/dikirim**:
Tahap Awal dosis Tahap Awal dosis

Tahap Lanjutan dosis Tahap Lanjutan dosis

Pemeriksaan Diagnosis/ Pemeriksaan Ulang Dahak Terakhir*:

Status HIV: Positif Negatif Tidak Diketahui
Tanggal: (Tgl/Bln/Tahun)

Hasil: Status DM: Ya Tidak Tidak Diketahui

Tgl.

Keterangan:
*coret yang tidak perlu
** hanya diisi untuk pasien pindah

( )

HARUS DIISI DAN DIKEMBALIKAN KE FASYANKES PENGIRIM

Nama Pasien : No. Reg TBC Kab/Kota:

Jenis Kelamin : L P Umur : tahun

Tgl. Pasien Melapor :

Nama Fasyankes (tempat berobat baru) : Telp.

Tgl.

( )