EMERINTAH KABUPATEN NGANJUK RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK

Jl. Dr. Soetomo No. 62 Tel. (0358) 321818, 326474, 326652, 328429 Fax. (0358) 325003
NGANJUK 64415 KEPUTUSAN BUPATI Nomor : 445 / 16.V / SK / 411.401 / 2014
TENTANG PEMBENTUKAN TIM PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN
TUBERKULOSIS DENGAN STRATEGI DOTS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH
NGANJUK KABUPATEN NGANJUK BUPATI NGANJUK Menimbang : bahwa dalam
rangka menindak lanjuti Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 364 /
Menkes / SK / V /2009 tentang Pedoman Penanggulangan Tuberkulosis ( TB ), perlu
dibentuk Tim Pelaksana Kegiatan Penanggulangan TB dengan Surat Keputusan Bupati
Nganjuk. Mengingat : 1. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor 4 Tahun 1984 tentang
Wabah Penyakit Menular (Lembaran Negara Republik Indonesia Tahun 1984 Nomor 20,
Tambahan Lembaran Negara Nomor 3273); 2. Undang-Undang Republik Indonesia Nomor
23 Tahun 1992 tentang Kesehatan (Lembaran Negara Tahun 1992 Nomor 100, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4437); 3. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 29 tahun
2004 tentang Praktik Kedokteran (Lembaran Negara Tahun 2004 Nomor 116, Tambahan
Lembaran Negara Nomor 4431); 4. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 36 tahun
2009 tentang Kesehatan (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No 144, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5063); 5. Undang - Undang Republik Indonesia Nomor 44 tahun 2009
tentang Rumah sakit (Lembaran Negara RI Tahun 2009 No 153, Tambahan Lembaran
Negara RI Nomor 5072); 6. Peraturan Menteri Dalam Negeri No.57 Tahun 2007 tentang
Petunjuk Teknis Penataan Organisasi Perangkat Daerah; 7. Keputusan Menteri Kesehatan
Nomor 203/Menkes/SK/III/ 1999 tentang Gerakan Terpadu Nasional Penanggulangan
Tuberkulosis; 8. Keputusan Menteri Kesehatan Republik Indonesia Nomor 760 / Men Kes/
SK/VII/ 2007 tentang Penetapan Lanjutan Rumah Sakit Rujukan Bagi Orang Dengan HIV /
AIDS; 9. Peraturan Daerah Kabupaten Nganjuk Nomor 10 Tahun 2008 Tentang Organisasi
dan Tata Kerja Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Nganjuk; 10. Peraturan Bupati
Nganjuk Nomor 18 Tahun 2009 Tentang Rincian tugas, Fungsi, Dan tata Kerja Rumah Sakit
Umum Daerah Kabupaten Nganjuk Memperhatikan Pedoman Manajerial Pelayanan
Tuberkulosis Dengan Strategi HDL Di Rumah Sakit Oleh KNCV Bersama Kementerian
Kesehatan RI Direktorat Jenderal Bina Pelayanan Medik Tahun 2010 MEMUTUSKAN
MENETAPKAN : KEPUTUSAN BUPATI NGANJUK TENTANG PEMBENTUKAN TIM
PELAKSANA KEGIATAN PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS DENGAN
STRATEGI DOTS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH NGANJUK KESATU : Menunjuk
petugas Rumah Sakit Umum Daerah Nganjuk yang tecantum dalam surat keputusan ini
sebagai Tim pelaksana penanggulangan TB dengan struktur organisasi sebagaimana terlampir
dalam lampiran 1 (satu) . KEDUA : Tugas dan tanggung jawab Tim sebagaimana dimaksud
pada pasal satu tercantum dalam lampiran 2 (dua) Surat Keputusan ini. KETIGA : Keputusan
ini berlaku sejak ditetapkan, dengan ketentuan akan senantiasa disempurnakan sesuai dengan
perkembangan yang ada . Ditetapkan di : Nganjuk Pada Tanggal : a.n BUPATI NGANJUK
DIREKTUR RSUD NGANJUK ttd dr .ACHMAD NOEROEL CHOLIS Pembina Tk. I
NIP.19610718 199011 1 001 Disalin sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN UMUM
RSUD NGANJUK Sudarno, SE, ST. MM Penata NIP. 19680514 199103 1 005 Lampiran II:
Keputusan Bupati Nomor : 445/ 16.V/ SK/ 411.401/2014 Tanggal : 5 Juni 2014 TUGAS
POKOK DAN FUNGSI TIM PELAKSANA PENANGGULANGAN TUBERKULOSIS (
TB ) DI RSUD NGANJUK A. TUGAS POKOK : 1. Menyusun perencanaan, pelaksanaan,
monitoring dan evaluasi kegiatan program TB 2. Melaksanakan koordinasi internal maupun
eksternal secara terpadu dengan Unit kegiatan terkait, serta sektor pemerintah maupun swasta
dalam penanggulangan Tuberkulosis B. FUNGSI : Sebagai tempat penanganan seluruh
Pasien Tuberkulosis secara terpadu di RSUD Nganjuk dan sebagai pusat informasi tentang
Tuberkulosis. C. URAIAN TUGAS NO JABATAN URAIAN TUGAS 1 Penanggung Jawab
Menetapkan kebijakan program penanggulangan TB di Rumah Sakit 2 Ketua a.
Melaksanakan koordinasi dalam perencanaan dan pelaksanaan kegiatan penanggulangan TB
b. Bertanggung jawab atas seluruh kegiatan c. Membagi tugas Pelaksanaan Program kepada
seluruh anggota 3 Konsultan a. Menerima konsultasi terkait dengan pelayanan Tuberkulosis 4
Sekretaris dan koordinator pelaksana pelayanan a. Merekam seluruh kegiatan administrasi
program TB b. Berkoordinasi dengan Koordinator Pelayanan Medis (Rajal/ Ranap) terhadap
keabsahan dan kesesuaian data atas pelayanan yang telah diberikan c. Melaksanakan
koordinasi tehnis dan administrasi dengan jajaran terkait baik internal terhadap pelaksanaan
program maupun eksternal dengan kab/ kota, Propinsi, Pusat terhadap Pengembangan
Program d. Membantu ketua Tim dalam kegiatan internal 5 Koordinator Pencatatan dan
Pelaporan a. Menyusun laporan data pasien yang termasuk dalam program TB b.
Menyampaikan hasil evaluasi program TB dan melaporkannya kepada Kepala Rumah sakit c.
Mendokumentasikan data pasien program TB d. Melaporkan data TB ke Dinkes Provinsi 6
Koordinator Jejaring Internal a. Berkoordinasi dengan unit-unit kegiatan internal (Poliklinik,
Instalasi Gawat Darurat, Rawat Inap, Lab, SMF terkait dan VCT ) guna menjaring tersangka
pasien Tuberkulosis dan mengkoordinasikan pasien TB agar dapat di tatalaksana sesuai
strategi DOTS b. Merekap tersangka pasien Tuberkulosis dan melaporkan ke ketua Pelaksana
Pelayanan c. Merencanakan kegiatan internal Tim TB d. Memonitoring dan mengevaluasi
pelaksanaan kegiatan internal 7 Koordinator Jejaring External a. Berkoordinasi dengan Dinas
Kesehatan Propinsi, Dinkes Kabupaten, dalam jejaring eksternal (pelacakan pasien mangkir
dan pindah) b. Merencanakan pertemuan jejaring eksternal 8 Koordinator Rawat jalan dan
IGD a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di rawat jalan dan IGD agar dapat
ditatalaksana sesuai program TB b. Memberikan KIE kepada penderita dan keluarga di
Rawat Jalan dan IGD c. Bertanggung jawab atas pengisian form laporan TB di Rawat Jalan
(Form 5) 9 Koordinator rawat Inap a. Mengkoordinasikan suspek dan pasien TB di Rawat
Inap agar dapat ditatalaksana sesuai program TB b. Bertanggung Jawab atas pengisian form
laporan TB di Rawat Inap dan melaporkannya ke sekretaris Tim program TB c. Mengadakan
KIE kepada penderita dan keluarga di rawat inap 10 Koordinator Gizi a. Memberikan
penyuluhan tentang gizi dan asuhan gizi yang baik kepada pasien TB (Ranap/ Rajal) 11
Koordinator laboratorium a. Melakukan pemeriksaan laboratorium TB sesuai standar b.
Menyimpan sediaan dan melakukan cross check c. Merencanakan sarana dan prasarana untuk
pemeriksaan TB d. Mengisi form TB 04 dan melaporkan ke Sekretaris Tim program TB. e.
Menyiapkan SPO tentang tatacara pengiriman spesimen pemeriksaan mikroskopis
(Mikrobiologi maupun Patologi Anatomi) 12 Koordinator Farmasi a. Membuat perencanaan
penyediaan OAT (FDC maupun Reguler) b. Melakukan koordinasi dengan lintas sektor
kegiatan terkait tentang pengadaan/ penyediaan obat untuk program TB c. Pemantauan
penggunaan OAT di Rumah Sakit d. Membuat laporan penggunaan OAT 13 Koordinator
PKRS a. Mengajukan sarana dan prasarana untuk kepentingan penyuluhan tentang TB dan
penanggulangannya di Rumah Sakit b. Memberikan penyuluhan secara kelompok atau
individu tentang TB c. Monitoring dan evaluasi pelaksanaan kegiatan PKRS 14 Koordinator
Pelacakan a. Melakukan rekapitulasi pasien TB yang mangkir dan melaporkan hasil kepada
Ketua Tim program TB Disalin sesuai dengan aslinya KEPALA BAGIAN UMUM RSUD
NGANJUK Sudarno, SE, ST. MM Penata NIP. 19680514 199103 1 005 a.n. BUPATI
NGANJUK DIREKTUR RSUD NGANJUK ttd dr .ACHMAD NOEROEL CHOLIS
Pembina Tk. I NIP.19610718 199011 1 001 Rencana Tim : 1. SK di sahkan (Istilah DOTS/
HDL) 2. Sosialisasi : Kom Medik, Komite Keperawatan, Unit Penunjang 3. Program kerja
Tim 4. Membuat SPO yang diperlukan 5. Menyiapkan MOU dengan DinKes 6. Menyiapkan
tempat pengambilan sputum, Ruang gudang OAT, Ruang RR Data TB 7. Merencanakan Poli
Paru dekat Ruang Puspa Indah Lampiran I : Keputusan Bupati Nomor : 445/ 16.V/ SK/
411.401/2014 Tanggal : 5 Juni 2014 STRUKTUR ORGANISASI TIM PELAKSANA
PENANGGULANGAN TB DENGAN STRATEGI DOTS RUMAH SAKIT UMUM
DAERAH NGANJUK a.n. Bupati Nganjuk Direktur RSUD Nganjuk dr .Achmad Noeroel
Cholis Pembina Tingkat I NIP.19610718 199011 1 001 ISO 9001:2008 QEC221311
QEC221311 Koord Pelacakan Eko Santoso, SH Bidang Jejaring Koordinator : Woro Wirasti,
SST Internal :dr Muhaimin Eksternal : Eko Santoso, SH Bidang Yan Med Koordinator

Agus sunarko, S.Kep.Ners Rawat Jalan : Diah Retnowati, Amd Kep Poli anak : Wiji Astuti
Rawat Inap : dr.Muhaimin Siti Muyasaroh Danar S, AMd Kep VCT : dr. Cynthia Feriani
Dian Widhi, S.Kep.Ners IGD : Wasis Sunoto, S.Kep.Ners Gizi :Titin W,SKM Bidang PKRS
dan Diklat Koordinator : dr.Arin Dwi Chotimah PKMRS :dr.Arin Dwi Chotimah Diklat : Siti
Fatonah,S.kep.Ns Bidang PenunjangMedis Koord dr.Sugiartiningsih,Sp.R Rad :
dr.Sugiartiningsih,Sp.R PA : dr.Ida Septika,Sp.PA Lab : Ida Wiwik K S Far : M Yanuar,
S.Farm,Ssi Gizi : Titin Wuryanti,SKM Koordinator Pencatatan & Pelaporan Wahyuni
S.,SKM Sekretaris & Koordinator Pelaksana Pelayanan Andri Wicaksono, Amd. Kep Bidang
Spesialis : Semua Spesialis Terkait Ketua dr.Mei Budi Prasetyo,Sp P Penanggung Jawab dr.
Achmad Noeroel Cholis
Lampiran 2 : Keputusan Direktur RSUD Hj Anna Lasmanah Kabupaten Banjarnegara Nomor
: Tanggal : TUGAS TIM PELAYANAN TB DOTS DI RUMAH SAKIT UMUM HJ ANNA
LASMANAH KABUPATEN BANJARNEGARA 1. Ketua Tim Ketua Tim berperan sebagai
pelaksana harian pelayanan TB DOTS di rumah sakit dengan tugas : a. Melaksanakan
kebijakan, memberikan arahan, menetapkan standar pelayanan TB DOTS di rumah sakit; b.
Melakukan perencanaan, penggerakan dan pengendalian pelayanan TB DOTS di rumah sakit;
c. Melakukan koordinasi lintas sektor/organisasi (pemanfaatan sumberdaya efektif dan
efisien); d. Memfasilitasi rujukan internal dan eksternal; e. Mengelola informasi (akurat dan
akuntabel); f. Memfasilitasi kebutuhan logistik (termasuk obat, alat kesehatan dan peralatan
yang dibutuhkan) pada pelayanan TB DOTS di rumah sakit; g. Melakukan Self Assesment. 2.
Sekretaris Tim Tugas Sekretaris Tim Pelayanan TB DOTS adalah : a. Melaksanakan kegiatan
administrasi dan menginventarisir program kerja Tim TB DOTS; b. Bertanggungjawab
terhadap pencatatan dan pelaporan semua kegiatan Tim TB DOTS; c. Membuat dan
mensosialisasikan Uraian Tugas Tim TB DOTS di rumah sakit; d. Bertanggungjawab
terhadap penyediaan dan penyimpanan berkas rekam medis; e. Bertanggungjawab terhadap
pelaporan internal dan eksternal. 3. Konsulen Teknis Tugas Konsulen Teknis Tim Pelayanan
TB DOTS adalah : a. Melakukan pemeriksaan terhadap pasien suspek TB maupun pasien
positif TB Paru; b. Melakukan edukasi dengan komunikasi yang baik terhadap pasien dan
keluarga; c. Memberikan inform consent terhadap pasien dan atau keluarga pasien terhadap
setiap tindakan yang akan dilaksanakan; d. Memberikan terapi dan tindakan terhadap pasien
sesuai indikasi; e. Menulis resep untuk pasien yang ditangani; f. Menerima rujukan dari
ekternal dan melakukan rujukan keluar rumah sakit. 4. Perawat Pelaksana TB DOTS Tugas
bidan pelaksana TB DOTS adalah : a. Melakukan asuhan keperawatan/kebidanan langsung
terhadap pasien, meliputi 1) Pengkajian keperawatan/kebidanan; 2) Diagnosa
keperawatan/kebidanan; 3) Rencana keperawatan/kebidanan; 4) Implementasi
keperawatan/kebidanan; 5) Evaluasi keperawatan/kebidanan; 6) Dokumentasi asuhan
keperawatan/kebidanan. b. Melakukan pencatatan dan pelaporan. 5. Petugas Laboratorium
Tugas Petugas Laboratorium adalah : a. Melakukan pemeriksaan terhadap sampel darah
pasien; b. Melakukan pencatatan hasil pemeriksaan sampel; c. Membuat pencatatan dan
pelaporan penggunaan reagen. 6. Petugas Radiologi Tugas Petugas Radiologi adalah : a.
Melakukan pemeriksaan rontgen terhadap pasin suspek TB; b. Melakukan pencatatan hasil
pemeriksaan rontgen; c. Membuat pencatatan dan pelaporan. Direktur RSUD Hj Anna
Lasmanah Banjarnegara Dr. Agung Budianto, M.Kes

Uraian dan Deskripsi Tugas Tim HIV AIDSRS GRAHA HUSADA

1.KoordinatorSeseorang yang memiliki keahlian managerial dan program terkait dengan pengembang
anlayanan VCT dan CST dan penanganan program perawatan, dukungan dan pengobatan HIV
danAids.Tugas Koordinator 1.!enyusun peren"anaan kebutuhan operasional#.!engawasi dan
menge$aluasi pelaksanaan kegiatan.%.&ertanggung 'awab untuk memastikan bahwa layanan se"ara
keseluruhan berkualitas sesuai pedoman VCT dan CST (epartemen Kesehatan )I*.!enkoordinir
pertemuan berkala dengan seluruh sta+ )S .!elakukan 'e'aring ker'a dengan rumah sakit, lembaga-
lembaga yang bergerak dalam bidangVCT dan CST HIV Aids untuk mem+asilitasi perawatan,
pengobatan, dan dukungan klien
)S .&erkoordinasi dengan (inas Kesehatan setempat dan (epartemen Kesehatan )I sertalembaga
terkait lainnya/.!elakukan monitoring internal dan penilaian berkala kiner'a seluruh petugas
)S0.!engembangkan standar porsedur operasional pelayanan di )S .!enyusun dan melaporkan laporan
bulanan dan tahunan kepada (inas Kesehatan
setempat12.!emantapkan pengembangan diri melalui pelatihan peningkatan ketrampilan dan pengetah
uan tentang HIV dan Aids#.Konsultan Kasus (ewasa(okter spesialis yang membantu mana'emen
terapi pengobatan A)V 3anti retro$iral4 dan I53in+eksi oportunistik4 pasien HIV dan Aids dewasa
Klinik Tulip.%.Konsultan Kasus
Anak (okter spesialis yang membantu mana'emen terapi A)V 3anti retro$iral4 dan I5 3in+eksioportuni
stik4 pasien HIV dan Aids anak Klinik Tulip.*.Tim 6!TCTTim yang terdiri dari dokter spesialis
kandungan dan dokter spesialis anak yang bertanggung 'awab se"ara teknis medis dalam layanan
6!TCT 36re$ention !other to Child Transmission4Tugas Tim 6!TCT 1.!elakukan pemeriksaan
medis, pengobatan, perawatan maupun tindak lan'ut terhadap klien#.!elakukan ru'ukan 3pemeriksaan
penun'ang, laboratorium, konseling lan'utan4%.!embuat laporan kasus .Konselor )awat 7alanTenaga
kesehatan yang telah mengikuti pelatihan VCT.Tugas konselor rawat 'alan 1.!engisi kelengkapan
+ormulir klien, pendokumentasian dan pen"atatan konseling klien danmenyimpannya agar ter'aga
kerahasiannya

#.6embaruan data dan pengetahuan tentang HIV dan Aids%.!emberi in+ormasi tentang HIV dan
Aids yang rele$an dan akurat, sehingga klien dapatmemberikan keputusan untuk melakukan tes atau
tidak. &ila setu'u, konselor akan memintaklien untuk menandatangani in+ormed "onset pemeriksaan
HIV untuk pendokumentasian.*.!en'aga in+ormasi yang diberikan
klien kepadanya bersi+at pribadi dan
rahasia. Konselor 'uga diharuskan memberikan in+ormasi lan'utan seperti sistem ru'ukan dan dukunga
n psikososisal baik pada klien dengan hasil tes positi+ ataupun negati+. .(okter 8mum(okter yang
bertanggung 'awab se"ara teknis medis dalam penyelenggaraan VCT dan CST klinik Tulip. (okter
tersebut bertanggung 'awab langsung kepada koordinator klinik TulipTugas dokter umum klinik tulip
1.!elakukan koordinator pelayanan medis#.!elakukan pemeriksaan medis, pengobatan, perawatan
maupun tindak lan'ut terhadap klien%.!elakukan ru'ukan 3pemeriksaan penun'ang, laboratorium,
dokter ahli, konseling lan'utan4*.!elakukan konsultasi kepada dokter ahli .!embuat laporan
kasus/.6elaksana )awat Inap6erawat rawat inap yang bertanggung 'awab se"ara teknis medis dalam
penyelenggaraan VCTdan CST klinik Tulip di rawat inap.Tugas pelaksana rawat inap 1.!elakukan
koordinator pelayanan medis di rawat inap#.!elakukan koordinasi dengan konselor dan
petugas manager kasus%.!elakukan 'e'aring ker'a dengan rumah sakit, lembaga-lembaga yang
bergerak dalam bidangVCT dan CST HIV Aids untuk mem+asilitasi perawatan, pengobatan, dan
dukungan klienKlinik Tulip yang dirawat di Krakatau !edika Hospital*.!embuat laporan
kasus0.!anager Kasus6etugas penanganan kasus yang telah mengikuti pelatihan mana'emen
kasus.Tugas manager kasus 1.&ertanggung 'awab untuk penggalian kebutuhan klien
terkait kebutuhan psikologis, sosial,dan mengkoordinasi pelayanan komprehensi+ #.&erpartisipasi
dalam penanganan kegiatan ad$okasi yang sesuai%.!engadakan kun'ungan ke rumah klien
sesuai dengan kebutuhan*.!elakukan ru'ukan ke sarana pelayanan kesehatan yang dibutuhkan oleh
pasien .!embantu penanganan perawatan di rumah dan memberikan in+ormasi pendidikan
kepadaklien 3khusus petugas medis atau petugas dengan latar belakang keperawatan4 .6etugas
laboratorium6etugas laboratorium yang telah mengikuti pelatihan tentang teknik
memproses testing HIVdengan "ara 9:ISA, testing "epat dan mengikuti algoritma testing yang
diadopsi dari ;H5Tugas petugas laboratorium

1.!engambil darah klien dan melakukan pemeriksaan laboratorium sesuai dengan S56 yangtelah
ditetapkan#.!elakukan pen"egahan pas"a pa'anan okupasional%.!engikuti perkembangan kema'uan
teknologi pemeriksaan laboratorium*.!elakukan pen"atatan, men'aga kerahasiaan dan meru'uk
ke laboratorium ru'ukan 'ikamemang diperlukan12.6etugas )ekam
!edis6etugas dari bagian rekam medis yang telah mengikuti pelatihan tentang pen"atatan dan pelapora
n kasus-kasus HIV dan AI(STugas petugas rekam medis 1.!elakukan
tata laksana dokumen, pengarsipan, melakukan pengumpulan, pengolahan dananalisis data#.!embuat
pen"atatan dan pelaporan11.6etugas <armasi6etugas dari bagian +armasi rumah sakit yang
bertanggung 'awab terhadap kesediaan obat A)Vdan obat-obat I5 yang sesuai standar di rumah sakit
dan (inas Kesehatan.Tugas petugas +armasi 1.!elakukan pen"atatan dan pelaporan ketersediaan obat
A)V dan obat-obatan I5 yang ada di)S#.!elayani pengambilan obat untuk pasien dengan
HIV dan AI(S%.!emberikan pen'elasan tentang "ara minum obat kepada pasien HIV dan
AI(S1#.6etugas AdministrasiSeseorang baik tenaga medis maupun non-medis yang memiliki keahlian
administrasiTugas petugas administrasi 1.&ertangggung 'awab terhadap
koordinator klinik VCT CST#.!elakukan surat menyurat dan administrasi terkait%.!elakukan
pen"atatan, pengarsipan dan melakukan pengumpulan data atau dokumen*.!embuat
pen"atatan dan pelaporan