PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kecamatan Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang
Kode Pos 31453

Tebing Tinggi, Juni 2021

Nomor : 445 / / RSUD / 2021 KepadaYth.

Lampiran :- Kepala Dinas BKPSDM
Perihal : Usul Kenaikan Pangkat Kab.Empat Lawang
di –
Tebing Tinggi

Dengan ini disampaikan Usul Kenaikan Pangkat Tenaga Kesehatan di

Lingkungan Rumah Sakit Umum Daerah (RSUD) Empat Lawang Periode
Oktober 2021 , atas nama :

Nama : dr.Dian Arie Kusuma,Sp.B

NIP : 197404152006042017
Pangkat / Gol Ruangan : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Dokter Spesialis RSUD Kab. Empat Lawang
Unit Kerja : RSUD Kab.Empat Lawang

Untuk kelengkapan persyaratan Usul Kenaikan Pangkat Tenaga

Kesehatan tersebut, berikut terlampir :
1. Asli Penetapan Angka Kredit
2. Asli Klarifikasi Penetapan Angka Kredit
3. Surat Keputusan CPNS
4. Surat Keputusan PNS
5. Surat Keputusan Kenaikan Pangkat Terakhir
6. Ijazah dan Transkrip Nilai Terakhir
7. SK Pengangkatan Pertama Dalam Jabatan Fungsional
8. SK Penyesuaian Dalam Jabatan Dokter
9. Foto Copy Kartu Pegawai
10. Surat Rekomendasi Tidak Terlibat Pelanggaran Hukum
11. SKP, Penilaian Capaian SKP dan Penilaian Prestasi Kerja 2 (Dua) Tahun
terakhir
12. Surat Pernyataan Tanggung Jawab Mutlak Atas Penetapan Penilaian
Angka Kredit

Demikian disampaikan, dimohonkan dapat dijadikan bahan proses lebih

lanjut, atas bantuan dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Mengetahui,
Direktur Rumah Sakit Umum Daerah
Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty, M.M

NIP. 198306012009042002