PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 201

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Yuliana, SPAn
NRWKDS : 20181001.10.5.2.00975

Telah nyata melaksanakan tugas sebagai peserta Wajib Kerja Dokter Spesialis (WKDS) di
RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang, terhitung mulai tanggal 01 Oktober 2018 s/d 01
Oktober 2019.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : TEBING TINGGI

PADA TANGGAL : 01 OKTOBER 2018

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / RSUD / 2019

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina / IV.a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Eni Fitriani, Amd.FT
NIP : 199712082005012009
Pangkat / Gol. Ruang : Penata Muda/III.a
Jabatan : Fisioterapis pelaksana
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang
Instansi : Pemerintah Kabupaten Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Fisioterapi

Pelaksana dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat
lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Januari 2019

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / RSUD / 2018

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Hilal Hamzah,AM.d.FT
NIP : 198012292011011001
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I/II.d
Jabatan : Staf
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Januari 2018

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / RSUD / 2018

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Sukasmiyati, AM.d. AK
NIP : 198005072011012004
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I/II.d
Jabatan : Staf
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Januari 2018

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 800 / / RSUD / 2018

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Yeni Agustina,AMRO
NIP : 197908172011012013
Pangkat / Gol.Ruang : Pengatur Tingkat I/II.d
Jabatan : Staf
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kabupaten Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Bidan Pelaksana
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Januari 2018

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina/IV.a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

Nama : dr. Dian Arie Kusuma,Sp.B
NIP : 197404152006042017
Pangkat : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Dokter Spesialis Bedah
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi

Bahwa memang benar nama yang tersebut diatas Bekerja di Rumah Sakit Umum Daerah
Tebing Tinggi Kabupaten Empat Lawang, sebagai Dokter Spesialis Bedah dari tanggal 07
Desember 2017 sampai dengan sekarang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

DITETAPKAN DI : TEBING TINGGI

PADA TANGGAL : 30 Januari 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Arib Wibowo, Amd.Kep.An
NIP : 198601112010011021
Pangkat / Gol Ruangan : Pengatur Tk.I/ II.d
Jabatan : Perawat Terampil
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Juni 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Herlinda, AM.Keb
NIP : 197705052011012001
Pangkat / Gol Ruangan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Juni 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Detiana, AM.Kep
NIP : 198605102011012012
Pangkat / Gol Ruangan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Juni 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Mira Oktriani, AM.Keb
NIP : 198810102011012014
Pangkat / Gol Ruangan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Juni 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Sulastri, AM.Keb
NIP : 198911212011012005
Pangkat / Gol Ruangan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Juni 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Hilal Hamzah, Am.d.FT
NIP : 198012292011011001
Pangkat / Gol Ruangan : Penata Muda/III.a
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Juni 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Penata Tk.I/IIId
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Tebing
Tinggi
Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Betta Supia Andayana, AM.Kep
NIP : 198212112014102003
Pangkat / Gol Ruangan : Pengatur/II.d
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Juni 2020

Direktur RSUD Tebing Tinggi

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina/IV.a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Empat
Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Yessi Susi Masri, S.Farm
NIP : 198801052011012011
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Direktur RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Perawat Terampil
dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, November 2020

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty,MM

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2020

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty, MM
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina/IV.a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Empat
Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : Yessi Susi Masri, S.Farm
NIP : 198801052011012011
Pangkat/Gol : Penata / III.c
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai Asisten Apoteker
Penyelia dengan Baik / Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Tebing Tinggi Kabupaten Empat
lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, November 2020

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty,MM

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB. EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH ( BLUD )
Jl. Nurdin Panji KM 5 Kec. Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax. (0702) 21047
Kode Pos 31453

SURAT PERNYATAAN AKTIF MELAKSANAKAN TUGAS

Nomor : 445 / / RSUD / 2021

Yang bertanda tanggan di bawah ini :

Nama : dr. Devy Andrianty, MM
NIP : 198306012009042002
Pangkat / Gol.Ruang : Pembina/IV.a
Jabatan : Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kab. Empat
Lawang

Dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : dr. Tesha Ratnafury, Sp.M
NIP : 198405182015032001
Pangkat / Gol Ruangan : Penata / III.c
Jabatan : Staf RSUD Tebing Tinggi
Unit Kerja : RSUD Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang

Memang benar yang bersangkutan telah melaksanakan tugas sebagai dokter mata dengan
Baik dan Aktif di Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Empat lawang.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Tebing Tinggi, Januari 2021

Direktur Rumah Sakit Umum Daerah

Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty,MM

NIP. 198306012009042002