Periha : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Umum

Kepada Yth.
Kepala Dinas Penanam Modal dan
Pelayanan Terpadu Satu Pintu
Kabupaten Empat Lawang
Di
Tebing Tinggi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yolanda Fratiwi

Alamat : RSUD Kabupaten Empat Lawang
Jalan H. Noerdin Panji km 5 Kecamatan Tebing Tinggi
Tempat, tanggal lahir : Muara Enim, 29 Juni 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2017
Nomor STR : 18.2.1.100.2.23.186871

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek Dokter
Umum
a. Foto copy ijazah Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.
b. Foto copy STR Dokter Umum.
c. Surat persetujuan atasan, bila dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau
pegawai pada sarana kesehatan.
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP.
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IDI.
f. Foto 3 x 4 berwarna (2 lembar).

Tebing Tinggi, 09 Juni 2023

Yang memohon

dr. Yolanda Fratiwi

 SURAT PERNYATAAN MEMILIKI TEMPAT PRAKTEK

Nama : dr. Yolanda Fratiwi

Alamat : RSUD Kabupaten Empat Lawang
Jalan H. Noerdin Panji km 5 Kecamatan Tebing Tinggi
Tempat, tanggal lahir : Muara Enim, 29 Juni 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2017
Nomor STR : 18.2.1.100.2.23.186871

Dengan ini saya benar mempunyai tempat praktek yang tersebut di atas, demikian surat
pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya.

Tebing Tinggi, 09 Juni 2023

Yang memohon

dr. Yolanda Fratiwi

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek Dokter Umum

Kepada Yth.
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Empat Lawang
Di
Tebing Tinggi

Dengan hormat,
Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr. Yolanda Fratiwi

Alamat : RSUD Kabupaten Empat Lawang
Jalan H. Noerdin Panji KM 5 Kecamatan Tebing Tinggi
Tempat, tanggal lahir : Muara Enim, 29 Juni 1993
Jenis kelamin : Perempuan
Tahun lulusan : 2017
Email : yolandafratiwi@gmail.com
Nomor hp : 082178790775
Nomor STR : 18.2.1.100.2.23.186871

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan surat izin praktek Dokter
Umum
a. Foto copy ijazah Dokter Umum, Fakultas Kedokteran Universitas Lampung.
b. Foto copy STR Dokter Umum.
c. Surat persetujuan atasan, bila dalam masa bakti atau sebagai pegawai negeri atau
pegawai pada sarana kesehatan.
d. Surat keterangan sehat dari dokter yang mempunyai SIP.
e. Rekomendasi dari organisasi profesi IDI.
f. Foto 3 x 4 berwarna (2 lembar).

Tebing Tinggi, 09 Juni 2023

Yang memohon

dr. Yolanda Fratiwi

 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH TEBING TINGGI
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl.Nurdin Panji Km 5 Tebing Tinggi Kaupaten Empat Lawang
Telp/Fax (0702) 21047 Kode Pos 31453
Email : rsudempatlawang@yahoo.com

Tebing Tinggi, Juni 2023

Nomor : 445/ /RSUD/2023 Kepada

Lampiran : 1 (Satu) Berkas Yth. Kepala Dinas Kesehatan
Perihal : Permohonan Pembuatan SIP Kab. Empat Lawang
di_
Tebing Tinggi

Dengan Hormat,
Bersama ini kami sampaikan usul pembuatan Surat Izin Pratik (SIP) Dokter Umum
dilingkungan RSUD Kabupaten Empat Lawang atas nama :

No. Nama Unit Kerja

1. dr. Yolanda Fratiwi RSUD Kabupaten Empat Lawang

Demikian disampaikan, atas perhatian dan kerjasamanya kami ucapkan terima kasih.

Direktur RSUD
Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty. MM

NIP. 198306012009042002
 PEMERINTAH KABUPATEN EMPAT LAWANG
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KAB.EMPAT LAWANG
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH (BLUD)
Jl. Nurdin Panji KM. 5 Kec.Tebing Tinggi Kab.Empat Lawang Telp./Fax.(0702) 21047
Kode pos : 31453

SURAT REKOMENDASI
Nomor : 445/ /RSUD/2023

Yang bertanda tangan di bawah ini Direktur Rumah Sakit Umum Daerah Kabupaten Empat Lawang

Nama : dr. Devy Andrianty, MM

NIP : 198306012009042002

Pangkat/Gol : Pembina Tk. I / IV.b

Jabatan : Direktur RSUD Kabupaten Empat Lawang

Dengan ini memberikan rekomendasi kepada :

Nama : dr.Yolanda Fratiwi

Tempa, Tanggal Lahir : Muara Enim, 29 Juni 1993

Alamat : Jl. Ade Irma Suryani Rumah Tumbuh Blok L, Kabupaten Muara Enim

Unit Kerja : RSUD Kabupaten Empat Lawang

Keperluan : Untuk Keperluan Pembuatan SIP

Demikian Surat Rekomendasi ini dibuat dengan sebenarnya untuk membuat SIP.

Tebing Tinggi, 09 Juni 2023

Direktur RSUD
Kabupaten Empat Lawang

dr. Devy Andrianty, MM

NIP. 198306012009042002