Perihal : Surat Permohonan Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth :
Kepala UPT Puskesmas Sungai Rumbai
Di

Tempat

Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Efa Transiani

Tempat Tanggal Lahir : Bukit Harapan, 07 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jorong Koto Ranah
Tahun Lulus : 2016
No Hp : 082172768293
No Str : 1821100223173395
Masa Berlaku Str Sampai : 07 Oktober 2023
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang kedua dengan
alamat Jorong Koto Ranah, Nagari Kurnia Selatan, Kecamatan Sungai Rumbai, Kabupaten Dharmasraya.

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan di atas matari 10000

2. Foto copy STR Legalisir yang masih berlaku
3. Foto copy Ijazah
4. Foto copy KTP
5. Foto 4x6 (empat buah )
6. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktek nya
7. Foto copy SIP lama
8. Surat keterangan berbadan sehat
9. MOU Disertai Materai
10. Mou Limbah Medis dengan pihak ke 3 (jika ada )

Demikian permohonan ini saya buat, Atas perhatian bapak /ibuk saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

dr Efa Transiani
Perihal : Surat Permohonan Izin Praktek (SIP)
Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Dharmasraya
Di
Tempat
Dengan hormat
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama : dr Efa Transiani
Tempat Tanggal Lahir : Bukit Harapan, 07 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jorong Koto Ranah
Tahun Lulus : 2016
No Hp : 082172768293
No Str : 182100117173395
Masa Berlaku Str Sampai : 07 Oktober 2023
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjang Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang
kedua di Jorong Koto Ranah, Nagari Kurnia Selatan, Kecamatan Sungai Rumbai, Kab Dharmasraya.
Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan :
1. Surat permohonan di atas matari 10000
2. SIP lama
3. Foto copy STR Legalisir yang masih berlaku
4. Foto copy ijazah yang telah di Legalisir dan melampirkan STR asli (Salinan) bagi Dokter
5. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktek nya
6. Rekomendasi dari puskesmas wilayah tempat praktek
7. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
8. Foto copy KTP
Demikian permohonan ini saya buat, Atas perhatian bapak /ibuk saya ucapkan terima kasih.
Hormat saya

dr Efa Transiani
Perihal : Surat Permohonan Izin Praktek (SIP)

Kepada Yth :
Kepala Dinas Penanaman Modal Dan Pelayanan
Terpadu Satu Pintu Kabupaten Dharmasraya
Di
Tempat
Dengan hormat

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : dr Efa Transiani

Tempat Tanggal Lahir : Bukit Harapan, 07 Oktober 1992
Jenis Kelamin : Perempuan
Alamat Rumah : Jorong Koto Ranah
Tahun Lulus : 2016
No Hp : 082172768293
No Str : 182100117173395
Masa Berlaku Str Sampai : 07 Oktober 2023
Pendidikan Terakhir : Dokter Umum

Dengan ini mengajukan permohonan perpanjang Surat Izin Praktek (SIP) untuk tempat praktek yang
kesatu dengan alamat RSUD Sungai Rumbai, Jorong Ujung Koto, Nagari Sungai Rumbai Timur, Kec.
Sungai Rumbai Kab. Dharmasraya.

Sebagai bahan pertimbangan Bersama ini kami lampirkan :

1. Surat permohonan di atas matari 10000

2. Foto copy STR Legalisir yang masih berlaku
3. Foto copy ijazah yang telah di Legalisir
4. Surat Rekomendasi dari organisasi profesi , sesuai tempat praktek nya
5. Pas foto berwarna ukuran 4x6 sebanyak 3 lembar
6. Surat persetujuan dari atasan langsung bagi dokter yang bekerja pada Instansi Pelayanan
Kesehatan pemerintah
7. Surat keterangan berbadan sehat
8. Foto copy KTP

Demikian permohonan ini saya buat, Atas perhatian bapak /ibuk saya ucapkan terima kasih

Hormat saya

dr Efa Transiani