SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertandatangan di bawah ini :

Nama : dr.Sri Witri Yeno

Tempat, Tanggal Lahir : Alahan Panjang, 10 September 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Praktek : (LATHIFA MEDIKA)Jl. Teuku Umar,

TaratakGalundi, Alahan Panjang, Kabupaten Solok

Dengan ini menyatakan bahwa saya memiliki tempat praktek ke-

2(dua) sesuai dengan alamat tersebut di atas.

Demikianlah surat ini saya buat untuk dapat dipergunakan

sebagaimana mestinya.

Alahan Panjang, Oktober 2021

dr.Sri Witri Yeno

Perihal : Permohonan Surat Izin Praktek (SIP)
Kpd Yth:
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Solok
Di arosuka

Dengan Hormat,
Yang bertandatangan dibawah ini:
Nama : dr.Sri Witri Yeno

Tempat, Tanggal Lahir : Alahan Panjang, 10 September 1990

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat Praktek : (LATHIFA MEDIKA) Jl. Teuku Umar,

Taratak Galundi, Alahan Panjang, Kabupaten
Solok

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mendapatkan Surat Izin

Praktek (SIP) untuk yang ke 2 ( dua ) kali.

Sebagai bahan pertimbangan terlampir.

1. Pas photo berwarna terbaru ukuran 4x6 sebanyak 2 (dua )

lembar.
2. Surat Tanda registrasi Dokter yang diterbitkan oleh Konsil
Kedokteran Indonesia yang masih berlaku.
3. Fotokopi ijazah.
4. Surat Keterangan Sehat
5. Surat Pernyataan izin Praktik.
6. Fotokopi KTP
7. Surat rekomendasi dari organisasi Profesi di wilayah tempat
praktek.
8. Surat rekomendasi atasan

Demikianlah surat ini saya buat, atas perhatian Ibu saya ucapkan
terima kasih.
Alahan Panjang, Oktober 2021

dr.Sri Witri Yeno