Perihal : Permohonan Kredensial Morotai, Juli 2023

Lampiran : 1 Berkas

Kepada Yth,

Ibu Direktur RSUD Ir. Soekarno

Pulau Morotai

di tempat

Dengan Hormat,

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :

TTL :

Alamat :

Pendidikan Terakhir :

Unit Kerja :

Masa Kerja :

Dengan ini saya mengajukan permohonan kredensial untuk memperoleh Surat Penugasan
Klinis (SPK) dan Rincian Kewenangan Klinis (RKK) sebagai staf keperawatan/kebidanan RSUD
Ir. Soekarno Pulau Morotai. Sebagai bahan pertimbangan, saya lampirkan :

1. Ijazah SD s/d Terakhir

2. STR (Surat Tanda Registrasi)
3. SIP (Surat Izin Praktik)
4. Kurikulum Vitae
5. Sertifikat-sertifikat Pelatihan
6. SK Tenaga Kontrak RSUD / SPMT (Surat Perintah Melaksanakan Tugas)
7. Surat Tugas Ruangan

Demikian Surat Permohonan ini Kami Sampaikan. Atas Perhatiannya kami ucapkan terima
kasih.

Saya yang memohon

( )