Nomor : 893/ /

404.4.5/2006 Kepada
Sifat : Segera Yth. Direktur RSUD Dr. Moh Saleh

Perihal : Permohonan mengikuti

Seleksi Tugas Belajar di -
PROBOLINGGO

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama : Kunto Sari Amerta
2. NIP : 19780401 200012 1 003
3. Pangkat / Golongan : Penata / IIIc
4. Jabatan : Perawat Gigi Penyelia
5. Pendidikan Terakhir : Akademi Kesehatan Gigi
mengajukan permohonan mengikuti tes seleksi tugas Belajar pada Poltekkes
Kementerian Kesehatan Surabaya, Diploma IV Keperawatan Gigi, sesuai dengan
prosedur dan ketentuan yang berlaku.

Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir persyaratan sebanyak 1

(satu) lembar :
1. Foto kopi SK PNS
2. Foto kopi SK Pangkat terakhir
3. Foto kopi SK Jabatan Fungsional
4. Foto kopi DP-3 terakhir
5. Foto kopi Ijazah terakhir
6. Foto kopi transkrip nilai ijazah terakhir
7. Surat persetujuan istri
8. Surat penawaran program/ beasiswa dari lembaga pendidikan/
donatur/lembaga pemerintah/non pemerintah yang akan dituju:

Demikian untuk menjadikan periksa.

Mengetahui, Hormat Kami,

Atasan Langsung

drg. Endang Rudiani

Kunto Sari Amerta, AMd
...Pangkat/Gol. Ruang...
Penata / IIIc
NIP. ..............
NIP. 19780401 200012 1 003
..Pangkat/Go
l. Ruang...