1

Pinrang, 09 September 2019

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada
Sifat : Segera Yth. BUPATI PINRANG
Perihal : Permohonan Izin Belajar
(Kuliah di luar Jam Dinas) di -
PINRANG

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. : Abdullah, SKM / 19840802 201001 1 016

2. Pangkat / Gol. : III. b / Penata Muda Tk. I
3. Jabatan : Auditor Pertama
4. Unit Kerja : Inspektorat Kabupaten Pinrang
5. Pendidikan Terakhir : S1
6. No. HP : 085342605081

mengajukan permohonan Izin Belajar di luar jam dinas pada ( Program Studi
Magister Kesehatan Masyarakat, Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tamalatea
Makassar), dengan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan serta
menanggung sendiri biaya pendidikan dimaksud.
Sebagai bahan pertimbangan, berikut terlampir masing-masing
persyaratan sebanyak 1 (satu) lembar :
1. Foto copi sah SK PNS
2. Foto copi sah SK. Pangkat terakhir;
3. Foto copi sah SKP dalam 2 (dua) tahun terakhir;
4. Foto copi sah Ijazah terakhir;
5. Surat pernyataan bermeterai;
6. Surat Keterangan dari lembaga pendidikan meliputi:
1). Surat Keterangan Sebagai Calon Mahasiswa/ Mahasiswa terbaru (asli)
2). Keterangan rencana/jadwal studi/perkuliahan (asli)
3).Surat Keterangan program studi yang telah mendapat izin operasional
dan/terakreditasi dari lembaga yang berwewenang.
7. Print out data mahasiswa pada Pangkalan Data Pendidikan Tinggi (PDPT)

Demikian permohonan ini kami buat atas persetujuan Bapak, kami

ucapkan terima kasih.

Mengetahui, Hormat Kami,

Inspektur

H. Hairuddin Bakri, SH Abdullah, SKM

Pangkat : Pembina Utama Muda
Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. 19601231 199203 1 074
NIP. 19840802 201001 1 016
..Pangkat/Go
l. Ruang...
 2

SURAT PERNYATAAN PEMOHON IZIN BELAJAR

Dengan hormat, yang bertanda tangan di bawah ini :

1. N a m a : Abdullah, SKM
2. NIP. : 19840802 201001 1 016
3. Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I / III.b
4. Jabatan : Auditor Pertama
5. Instansi : Inspektorat Kabupaten Pinrang
Dengan ini menyatakan bahwa saya dalam melaksanakan perkuliahan/
pendidikan sudah sesuai dengan ketentuan dan peraturan yang berlaku antara
lain:

1. Pendidikan yang diikuti di luar jam dinas dan tidak mengganggu pekerjaan/
tugas dinas sehari-hari;

2. Tidak sedang menjalani hukuman disiplin;

3. Bersedia menanggung seluruh biaya yang dibutuhkan selama mengikuti

pendidikan serta tidak menuntut bantuan dana dari pemerintah daerah;

4. Tidak menuntut jabatan dan penyesuaian ijazah setelah menyelesaikan

pendidikan.

Demikian pernyataan yang kami buat dengan sebenarnya, dan apabila

pernyataan tersebut tidak sesuai saya sanggup menerima sanksi sesuai dengan
peraturan dan ketentuan yang berlaku.

Mengetahui, Hormat Kami,

Atasan Langsung

H. Hairuddin Bakri, SH Abdullah, SKM

Pangkat : Pembina Utama Muda Pangkat : Penata Muda Tk. I
NIP. 19601231 199203 1 074
NIP. 19840802 201001 1 016
NIP. ..............
 3

(Contoh Blanko Keterangan CALON/MAHASISWA dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN

==========================================================

SURAT KETERANGAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
Jabatan :
Nik/nip :
Instansi :

Menerangkan bahwa:
Nama :
NIM :
Program/Jurusan :
Semester :

Adalah calon/mahasiswa aktif perguruan tinggi ………. , dan tempat perkuliahan dilaksanakaan
sesuai dengan alamat perguruan tinggi (sebagaimana yang tercantum dalam izin operasional).

Dikeluarkan di :
Pada tanggal :
DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /….….

Ttd, stempel asli

....Nama Terang .....

NIP/NIK. ..............
..Pangkat/Go
 4

(Contoh Blanko Keterangan JADWALPERKULIAHAN dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN

==========================================================

JADWAL PERKULIAHAN

Program pendidikan :
Semester :
Tahun pelajaran :

Dengan jadwal perkuliahan sebagai berikut:

Semester Minggu /Hari Ke … Pukul Mata Kuliah Dosen/Pengajar

I Senin ….. … WITA

Dst……. Selasa…. … WITA
Dst …. DST …

Demikian atas perhatiannya disampaikan terima kasih.

DEKAN/KAJUR/DIREKTUR
PROGRAM /….….

Ttd, stempel asli

....Nama Terang .....

NIP/NIK. ..............
..Pangkat/Go
l. Ruang...
 5

(Contoh Blanko Keterangan izin oprasional dari Lembaga Pendidikan)

KOP LEMBAGA PENDIDIKAN

==========================================================

KETERANGAN IZIN OPERASIONAL

1. Cukup melampirkan print out dari ban-pt di internet terhadap program

pendidikan/jurusan yang akan/sedang diikuti.

2. Apabila belum memiliki akreditasi melampirkan foto copy sah izin operasional
dari lembaga yang berwewenang.
 6

PEMERINTAH KABUPATEN PINRANG

I N S PE K TO RAT
Jl. Gatot Subroto No. 2 Telp. (0421) 921302
PINRANG 91212
==========================================================

SURAT KETERANGAN

yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Arif Haji Amin, SH., MH
Jabatan : Inspektur Pembantu Wilayah 1
Nik/nip : 19611118 199103 1 003
Instansi : Inspektorat Kabupaten Pinrang

Menerangkan bahwa:
Nama : Abdullah
NIM :
Program/Jurusan :Kesehatan Masyarakat / Promosi Kesehatan
Semester :1

Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya diatas kami berikan Izin untuk mengikuti kegiatan
perkuliahan pada Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Tamalatea Makassar yang mana jarak tempat
pendidikan ybs kurang lebih 4 ( empat ) jam tempatnya bekerja.
Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dipergunakan seperlunya.

Mengetahui,
Kepala SKPD Atasan Langsung

H. Hairuddin Bakri, SH Arif Haji Amin, SH., MH

Pangkat : Pembina Tk. I
Pangkat : Pembina Utama Muda
NIP. 19601231 199203 1 074 NIP. 19611118 199103 1 003
..Pangkat/G
..Pangkat/Go l. Ruang...
 7

Contoh Blanko Laporan Selesai Studi/Kuliah (Izin Belajar)

Pinrang, .........................

Nomor : 893/ /404.4.5/2006 Kepada

Sifat : Segera Yth. Kepala Dinas/Badan/....
Lampiran : 1 (satu) bercq. Kasubag Umum & Kepegawaian
Perihal : Laporan Selesai Studi/Kuliah SKPD
(Kuliah di luar Jam Dinas) di -
PINRANG

Dengan hormat, kami yang bertanda tangan di bawah ini :

1. Nama / NIP. :
2. Pangkat / Gol. :
3. Jabatan :
4. Instansi :
berdasarkan Surat Izin Belajar tanggal ....... Nomor .........., melaporkan telah
menyelesaikan studi/pendidikan pada (....Nama Perguruan Tinggi, Program
Studi, Strata Pendidikan....), dengan baik.

Sebagai bahan laporan kami, berikut terlampir masing-masing sebanyak

1 (satu) lembar :

1. Foto kopi sah Surat Izin Belajar;

2. Foto kopi sah Ijazah;
3. Foto kopi sah Transkrip Nilai;
Demikian laporan kami untuk dapatnya digunakan dalam kelengkapan
pengurusan administrasi kepegawaian.

Hormat Kami,

....Nama Terang (ybs).....

..Pangkat/Gol. Ruang...
NIP. .........
Tembusan:
Yth. Ka BKD Kab. Pinrang
(sebagai entry data di Simpeg)
..Pangkat/Go
l. Ruang...
NIP. .........