Lampiran I : Surat Edaran Sekretaris Jenderal

Nomor : B.II/2/Kp.02.3/48/1997
Tanggal : 3 Juni 1997
Tentang : Permohonan Izin
Belajar di Luar Jam
Kerja Kantor

Kepada Yth.
.........................................................................
.........................................................................
..................................

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Syarifuddin, SE
NIP : 19840907 201101 1 004
Pangkat / Gol. : Penata Muda Tk. I (III/b)
Jabatan Kerja : Pengembang Pegawai pada Subbag Ortapeg
Unit Kerja : Kanwil Kemenag Prop. Kaltim
Uraian Pekerjaan :
a. Pengelola Kenaikan Pangkat Jabatan Pelaksana (JFU) dan Jabatan Struktural
b. Pengelola kenaikan pangkat Penyesuaian Ijazah pegawai
c. Pengelola pelaksanaan usul Penilaian/Penetapan Angka Kredit
d.
e.

Dengan ini mengajukan permohonan untuk mengikuti Pendidikan di luar jam kerja kantor,
pada

1. Nama Lembaga Pendidikan :

2. Jenis / Jenjang Pendidikan :
3. Jurusan :
4. Lama Belajar :
5. Tempat Lembaga Pendidikan :
(Tutorial) berada di Kota
6. Rencana waktu Pendidikan :
7. Waktu Belajar :

Dan sebagai bahan pertimbangan, bersama ini saya lampirkan :

1. FC. SK. Pengangkatan CAPEG, SK. PNS dan SK. KP. Terakhir;
2. FC. SKP 2 tahun terakhir;
3. Surat Pernyataan;
4. Surat Keterangan Aktif Kuliah;
5. Jadwal Mata Kuliah;
6. Surat Keterangan Akreditasi jurusan, minimal terakreditasi B;
7. Surat Keterangan dari perguruan tinggi tentang profil perguruan tinggi termasuk alamat
lengkap dan radius lokasi perguruan tinggi dari tempat tugas PNS.

Demikian permohonan ini saya ajukan untuk memperoleh pertimbangan seperlunya, atas
persetujuan Bapak saya ucapkan terima kasih.

............................,
...............................
Mengetahui
Atasan Langsung Pegawai Ybs Yang mengajukan permohonan
Pegawai ybs,

.............................................
NIP. ....................................... ...................................................
NIP. .........................................

Tembusan disampaikan Kepada Yth.

1. Kepala Biro Kepegawaian Kementerian Agama RI Jakarta;

2. Kepala Pusdiklat Pegawai Kementerian Agama RI Jakarta.

n@n0’63/’18
 SURAT PERNYATAAN
(Izin Belajar di luar Jam Kerja Kantor)

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama / NIP :

Tempat / Tanggal Lahir :

Jabatan / Pekerjaan :

Unit Kerja :

Alamat

Menyatakan dengan sungguh-sungguh :

1. Proses pendidikan tidak akan mengganggu waktu dan kegiatan / pekerjaan di Kantor;
2. Jarak tempat pendidikan dengan tempat kerja dapat ditempuh dalam waktu yang
tidak akan mengurangi kelancaran tugas kedinasan;
3. Menerima syarat-syarat yang ditetapkan dalam SK tentang pemberian izin belajar;
4. Menanggung seluruh biaya selama mengikuti pendidikan;
5. Mengikuti pelajaran dengan sungguh-sungguh dan akan menyelesaikan program
studi sesuai batas waktu yang telah ditetapkan;
6. Tidak akan menuntut jabatan dan penyesuaian Ijazah setelah menyelesaikan
pendidikan;
7. Menghindari segala perbuatan tercela sebagai PNS, maupun peserta pelajar dan
sebagai anggota masyarakat;
8. Memanfaatkan sebesar-besarnya ilmu yang didapat untuk kepentingan Kementerian
Agama.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dengan sebenar-benarnya untuk bahan
permohonan Izin Belajar.

........................, ...........................

Mengetahui,
Atasan Langsung Pegawai Ybs Pegawai Ybs,

......................................... ...............................................
NIP. .................................. NIP. ........................................

n@n0’63/’18