Identitas Dokumen : KESMA -....-.....

-17

DATA BASE MAHASISWA

Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa Halaman : /6

NIM :

DATA DIRI CALON PENERIMA BIDIKMISI 2017:

Nama lengkap : _________________________________________
Asal SMA : _________________________________________
Alamat Lengkap : _________________________________________
_________________________________________
Telepon (harus diisi) : _________________________________________
Jurusan : _________________________________________
Fakultas : _________________________________________
DATA KELUARGA
No Perihal Jawaban/Isian Keterangan
1 Nama lengkap ayah kandung
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat lengkap

No. Telepon
2 Nama lengkap ibu kandung
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat lengkap

No. Telepon
3 Nama lengkap wali (Penyokong
Dana)
Tempat/Tanggal Lahir
Pendidikan Terakhir
Pekerjaan
Alamat lengkap

No. Telepon
 Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA

Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa Halaman : /6

No Perihal Jawaban/Isian Keterangan

4 anak ke berapa ______ dari _____
bersaudara
Jumlah saudara kandung
yang menjadi tanggungan
Jumlah saudara tiri
Jumlah tanggungan
keluarga yang lain
TOTAL TANGGUNGAN
KELUARGA ( Ayah/ibu +
anak+ tanggungan lain)

DATA PENGHASILAN KELUARGA

Anggota Keluarga Jumlah penghasilan Penghasilan yang Keterangan
kotor disumbangkan ke
keluarga
Ayah
Ibu
Saudara (kakak/adik)* 1
Saudara (kakak/adik)* 2
Saudara (kakak/adik)* 3
Penghasilan lain
TOTAL PENGHASILAN
KELUARGA (per bulan)
Keterangan : * Coret yang tidak sesuai
 Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA

Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa Halaman : /6

DATA PENGELUARAN KELUARGA

Jenis Kebutuhan Besar Pengeluaran
Kebutuhan hidup (makan) Rp
Kebutuhan rumah tangga meliputi : Rp.
(Sabun, Deterjen, Perlengkapan Kecantikan, dll)

Tanggungan pendidikan SD : Rp
SMP : Rp
SMA : Rp
Kuliah : Rp
Tanggungan kesehatan Rp
Bayar Listrik (Daya) Rp ( watt)
Bayar telepon dan atau pulsa Rp
Utang-Piutang Rp

Total pengeluaran per bulan Rp

DATA RUMAH
Perihal Jawaban/isian Keterangan Kondisi
Status kepemilikan a. Warisan Dari :
rumah Status : sendiri/gabung*

b. Milik sendiri Harga beli :

c. sewa (sendiri/gabung)* Harga sewa : Rp
d. Menumpang Milik :
Hubungan :
Status kepemilikan a. Warisan Dari :
tanah Status :
sendiri/gabung*
b. Milik sendiri Harga beli :
c. sewa (sendiri/gabung)* Harga sewa : Rp
d. Menumpang Milik :
Hubungan :
Luas Tanah x m
Luas bangunan x m
Dinding rumah a. permanen Bahan pembuat :
Kondisi:terawat/tidak
terawat*
 Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA

Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa Halaman : /6

b. semi permanen Bahan pembuat :

Kondisi :terawat/tidak
terawat*
c. Darurat Bahan pembuat :
Kondisi :terawat/tidak
terawat*
Atap rumah a. permanen Bahan pembuat :
Kondisi :terawat/tidak
b. semi permanen terawat*
Bahan pembuat :
Kondisi :terawat/tidak
c. Darurat terawat*
Bahan pembuat :
Kondisi :terawat/tidak
terawat*
Lantai rumah a. permanen Bahan pembuat :
Kondisi :terawat/tidak
b. semi permanen terawat*
Bahan pembuat :
Kondisi :terawat/tidak
c. Darurat terawat*
Bahan pembuat :
Kondisi :terawat/tidak
terawat*
Halaman depan rumah ada / tidak * Luas : x m
Halaman belakang ada / tidak * Luas : x m
rumah
Ruang tamu ada / tidak * Luas : x m
Ruang keluarga ada / tidak * Luas : x m
Ruang makan ada / tidak * Luas : x m

Perihal Jawaban/isian Keterangan

Kamar tidur ada / tidak * Jumlah : Keterangan :
Luas : x m * coret yang
Dapur ada / tidak * Luas : x m tidak sesuai
Kamar mandi ada / tidak * Luas : x m
WC ada / tidak * Luas : x m
 Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA

Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa Halaman : /6

Data Aset Keluarga

Perihal Jawaban Kepemilikan Keterangan
Tanah (sawah, a. Warisan Dari :
kebun, dll) Status : sendiri/gabung*
b. Milik sendiri Harga beli :
Rumah a. Warisan Dari :
Status : sendiri/gabung*
b. Milik sendiri Harga beli :
Tambak
Aset Usaha
Perhiasan (emas
dll)

PERLENGKAPAN RUMAH TANGGA

Nama alat Jumlah Ukuran Merek Cara mendapatkan Keterangan

Televisi Beli/kredit/dikasih*

Mesin cuci Beli/kredit/dikasih*

Mobil Beli/kredit/dikasih*

Kulkas Beli/kredit/dikasih*

Handphone Beli/kredit/dikasih*
Tablet Nomor :

Motor Beli/kredit/dikasih*

Sepeda Beli/kredit/dikasih*

Meubeler (lemari, 1 Beli/kredit/dikasih*

set sofa, kursi)

Laptop / komputer Beli/kredit/dikasih*

Lain-lain

Keterangan : * coret yang tidak sesuai

 Identitas Dokumen : KESMA -....-.....-17

DATA BASE MAHASISWA

Tanggal : ....- .............................. 2017

Kesejahteraan Mahasiswa Halaman : /6

KESIMPULAN PENILAIAN SURVEYOR BIDIKMISI :

KESIMPULAN PENILAIAN PEJABAT RT/RW/DESA/KELURAHAN :

REKOMENDASI BIDANG KESEJAHTERAAN MAHASISWA :

LAYAK / TIDAK LAYAK / DIPERTIMBANGKAN

____________________, _______
Petugas home visit Pejabat Terkait

_________________ ___________________
No. HP :