Anda di halaman 1dari 1

FORMULIR PENDAFTARAN

RUMAH TAHFIDZ SYAFA’TUL QUR’AN

-JENIS PROGRAM YANG DIIKUTI-

HAFIDZ FULL KARANTINA


NON FULL KARANTINA (SABTU DAN AHAD)
NON FULL KARANTINA (SENIN s.d JUMAT)
TK / TPA (SENIN s.d KAMIS)

-IDENTITAS PESERTA-

NAMA LENGKAP :
NAMA PANGGILAN :
TEMPAT TANGGAL LAHIR :
ALAMAT :
EMAIL/FB/IG :
PENDIDIKAN/PEKERJAAN :

-IDENTITAS ORANG TUA / WALI-

NAMA AYAH/WALI :
PEKERJAAN :
NO.HP :
NAMA IBU/WALI :
PEKERJAAN :
NO.HP :

-PERIODIK-

RIWAYAT PENYAKIT :
GOLONGAN DARAH :
JUMLAH HAFALAN (JIKA ADA) :

PAS FOTO 3X4 TTD ORANG TUA / WALI PESERTA

Anda mungkin juga menyukai