PEMERINTAH KABUPATEN SOLOK

DINAS PERHUBUNGAN
Jalan Raya Koto Baru No. 163 Telp. (0755) 20241 Fax. (0755) 23600 Solok 27361

Nomor : 551/ / Dishub/2019 Koto Baru, Oktober 2019

Lampiran : 1 (satu) Rangkap Kepada Yth :
Perihal : Permohonan Izin Belajar Bpk. Bupati Solok
A.n Sagyta Yeniza Putri, Cq. Kepala BKPSDM Kab. Solok
A.ma, PKB di -
Arosuka

Bersama ini kami sampaikan Permohonan Izin Belajar terhadap Pegawai Negeri
Sipil :
Nama : SAGYTA YENIZA PUTRI, A.Ma,PKB
Nip : 19960801 201804 2 001
Pangkat / Gol : Pengatur Muda Tk.1 /II.b
Instansi Asal : Dinas Perhubungan Kab. Solok
Unit Kerja : UPTD. Pengujian Kendaraan Bermotor
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :

Pegawai Negeri Sipil yang tersebut namanya diatas mengikuti

pendidikan/perkuliahan di luar jam dinas dengan ketentuan tidak mengganggu kelancaran
tugas kedinasan sesuai dengan ketentuan yang berlaku, pada :
Perguruan Tinggi : .......................................
Akreditasi : ………………………………………..
Program studi/Jurusan : .......................................
Alamat : .......................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini terlampir :

1. Fotokopi SK PNS
2. Fotokopi SKP 2 (dua) tahun terakhir
3. Surat Aktif Keterangan Perkuliahan
4. Jadwal pelajaran/kuliah
5. Surat Keterangan Akreditasi Sekolah/Lembaga Pendidikan
6. Surat Keterangan Jarak dan Waktu Tempuh dari Dinas Perhubungan Kota
Bukittinggi

Demikian disampaikan, atas perhatiannya dan perkenan Bapak kami ucapkan

terima kasih.

KEPALA,

EVA NASRI, SH, MM

NIP. 19661028 198803 1 001

Koto Baru, Oktober 2019

 Kepada Yth :
Bapak. Kepala Dinas Perhubungan Kab. Solok
di-
Tempat

Perihal : Permohonan Rekomendasi Izin Belajar

Dengan hormat, saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : .......................................
NIP : .......................................
Pangkat/Gol.Ruang : .......................................
Tempat/Tgl. Lahir : .......................................
Pendidikan Terakhir : …………………………………......
Tugas/Jabatan : .......................................
Unit Kerja : .......................................

Dengan ini bermaksud mengajukan permohonan izin belajar untuk mengikuti perkuliahan di luar
jam dinas dengan penuh tanggung jawab dan tidak mengganggu kelancaran tugas kedinasan
sesuai dengan ketentuan yang berlaku pada :
Perguruan Tinggi : .......................................
Akreditasi : ………………………………………..
Program studi/Jurusan : .......................................
Alamat : .......................................

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, bersama ini saya lampirkan :

1. Fotokopi SK PNS
2. Fotokopi SKP 2 (dua) tahun terakhir
3. Surat Aktif Keterangan Perkuliahan
4. Jadwal pelajaran/kuliah
5. Surat Keterangan Akreditasi Sekolah/Lembaga Pendidikan
6. Surat Keterangan Jarak dan Waktu Tempuh dari Dinas Perhubungan Kota Bukittinggi

Demikian Surat Permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian serta perkenan Bapak saya
ucapkan terima kasih.

Hormat Saya,
Pemohon ,

.......................................
NIP. ..............................