PEMERINTAH KABUPATEN PESISIR BARAT

DINAS KESEHATAN
Jalan Lintas Barat Pekon Seray Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat
Kode Pos 34874

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISPLIN
Nomor: 440 / /IV.02 /20

Yang bertanda tangan dibawah ini:

Nama : Tedi Zadmiko, SKM.,SH.,MM

NIP : 19790424 199803 1 001
Pangkat/ Golongan : Pembina Tk. I/ IV b
Jabatan : Kepala Dinas Kesehatan
Unit Kerja : Dinas Kesehatan
Instansi : Dinas Kesehatan Kabupaten Pesisir Barat

Menyatakan sebagai atasan dari :

Nama : Gustina Oktavia, Amd.Kep

NIP : 19861028 200902 2 002
Pangkat/ Golongan : Pengatur/ II c
Jabatan : Perawat

Bahwa yang bersangkutan :

1. Tidak Sedang Menjalani Hukuman Disiplin Tingkat Sedang/Berat.
2. Tidak Pernah Melanggar Kode Etik Pegawai Negeri Sipil Tingkat
Sedang/Berat.
3. Tidak Sedang Menjalani Pemberhentian Sementara sebagai Pegawai Negeri
Sipil.

Dengan surat pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab dan
dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Krui,
Kepala Dinas Kesehatan
Kabupaten Pesisir Barat

Tedi Zadmiko, SKM.,SH.,MM

Pembina Tk.I/ IV b
NIP. 19790424 199803 1 001