FORMULIR PENGUSULAN CALON PENERIMA

PENGHARGAAN KALPATARU TAHUN 2017

I. IDENTITAS PENGUSUL
Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : AMIN JABIR, ST

Pekerjaan/ Jabatan : Kapala Dinas Lingkungan Hidup Kabupaten
Pamekasan
Alamat : Jl. Jokotole No. 143, Pamekasan
Telepon/ Faksimil : (0324) 322504
E- mail : blh.pamekasan@gmail.com

Dengan ini mengusulkan Saudara/Kelompok Masyarakat / Pimpinan Lembaga / Badan

Hukum dibawah ini untuk dipertimbangkan sebagai CALON PENERIMA PENGHARGAAN
KALPATARU TAHUN 2016 DENGAN kategori .................................................................

Perintis Pengabdi Penyelam Pembina

Lingkung Lingkung at Lingkung
an an Lingkung an
an

Pamekasn, Januari 2017

KEPALA BADAN LINGKUNGAN HIDUP
KABUPATEN PAMEKASAN

AMIN JABIR,ST
Pembina
NIP. 19720204 1999803 1 007
II. IDENTITAS DAN KEGIATAN CALON PENERIMA
I.IDENTITAS CALON II. KEGIATAN CALON
NAMA, ALAMAT, PEKERJAAN, DLL JENIS, UKURAN, LOKASI, KELEBIHAN, MANFAAT KEGIATAN
1 2

1. NAMA : 6. JENIS :
2. ALAMAT KEGIATAN
Jalan :
RT/RW :
Dusun :
Desa/ :
Kelurahan :
Kecamatan : 7. UKURAN :
Kabupaten : KEGIATAN
Provinsi : 8. LOKASI :
Telepon/Fax : KEGIATAN
3. PEKERJAAN : 9. KELEBIHAN :
KEGIATAN
4. PENDIDIKAN :
5. ORGANISASI : 10. CALON :

11. MANFAAT :
KEGIATAN

12. CALON
:
III. URAIAN KEGIATAN CALON PENERIMA

NO URAIAN KEGIATAN PENJELASAN ISIAN URAIAN KEGIATAN

1. Uraian kegiatan terhadap kebijakan

2. Uraian kegiatan terhadap dampak LH

3. Uraian kegiatan terhadap dampak Sosial dan

Ekonomi
NO URAIAN KEGIATAN PENJELASAN ISIAN URAIAN KEGIATAN
4. Uraian kegiatan terhadap dampak Inovasi dan
Iptek

5. Uraian kegiatan terhadap dampak Waktu dan

Replikasi