SURAT PERSETUJUAN

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama : SRI MINARSIH, S.H.

NIP : 19650528 198703 2 011
Pangkat (Gol./Ruang) : Penata Tingkat I (III/d)
Jabatan : Kepala Sub Bagian Umum dan Kepegawaian
Unit Kerja : Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah

Menyetujui kepada,

Nama : TARUNA
NIP : 19790330 200901 1 003
Pangkat (Gol./Ruang) : Pengatur Muda Tingkat I (II/b)
Jabatan : Pengadministrasi Umum
Unit Kerja : Badan Kepegawaian, Pendidikan dan Pelatihan Daerah

Untuk mengikuti pendidikan pada,

Lembaga Pendidikan : Universitas Terbuka (UPBJJ - UT Purwokerto)
Fakultas : Hukum, Ilmu Sosial, dan Ilmu Politik
Program : Sarjana
Program Studi : Ilmu Pemerintahan

Dengan pertimbangan sebagai berikut :

1. Untuk mengembangkan kompetensi melalui jalur pendidikan;
2. Akreditasi program studi minimal B;
3. Perkuliahan bukan kelas jauh dan tidak mengganggu jam kedinasan;
4. Guna mendukung tugas pokok dan fungsi jabatanya.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Slawi , 2021

Atsan Langsung

SRI MINARSIH, S.H.

Penata Tingkat I (III/d)
NIP. 19650528 198703 2 011
 KOP SURAT OPD

……… , ………………….

Kepada
Nomor : 894.2/ Yth. BUPATI TEGAL
Lamp : 1 (satu) bendel Melalui :
Perihal : Permohanan Izin Belajar Kepala Badan Kepegawaian Pendidikan
PNS a.n............................. dan Pelatihan Daerah Kabupaten Tegal
NIP. .................................. di
SLAWI

Berdasarkan Peraturan Bupati Tegal Nomor 62 Tahun 2016 tentang izin belajar,
Penggunaan gelar akademik dan Kenaikan Pangkat Penyesuaian Ijazah bagi Pegawai
Negeri Sipil di lingkungan Pemerintah Kabupaten Tegal dan surat permohonan
Pegawai Negeri Sipil tanggal .......................... atas nama :
Nama :
NIP :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit kerja :
Dengan ini mengajukan permohonan Izin Belajar pada ….... (lembaga pendidikan)……
Sebagai data dukung berikut kami lampirkan berkas persyaratan yang telah ditentukan
sebagai berikut:
1. Surat permohonan dari yang bersangkutan kepada Kepala OPD;
2. Lembar konsultasi (dari BKD);
3. Surat Pernyataan Tidak sedang menjalani hukuman disiplin dari OPD yang
bersangkutan;
4. Rekomendasi Izin Belajar yang ditandatangani oleh Kepala OPD;
5. Uraian Tugas yang ditandatangani oleh Kepala OPD;
6. Fotocopy Ijazah terakhir dan transkip nilai (legalisir);
7. Fotocopy SK CPNS, PNS, SK Pangkat Terakhir dan SK Jabatan (legalisir);
8. Fotocopy Penilaian Prestasi kerja 1 (satu) tahun terakhir (legalisir);
9. Fotocopy Keterangan Akreditasi dari BAN-PT (Program studi akreditasi minimal B);
10. Surat keterangan dari perguruan tinggi yang menyatakan bahwa proses perkuliahan
“bukan kelas jauh” atau “kelas jarak jauh” (kecuali universitas Terbuka);
11. Jadwal perkuliahan yang mencantumkan hari, tanggal, mata kuliah, dosen dan
tempat perkuliahan;
12. Fotocopy bukti pembayaran pendaftaran ke lembaga pendidikan yang dituju;
13. Form Biodata usulan izin belajar.

Demikian permohonan ini kami buat, untuk menjadikan periksa dan terima kasih.

Kepala OPD

.................................
Pangkat
NIP……………………
 ……. , ………………….
Perihal : Permohonan Izin Belajar
Kepada
Yth. Kepala OPD
................................................
di -
..................................
Dengan hormat,

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :
NIP :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Pendidikan Terakhir :
Unit kerja :

Dengan ini perkenankan saya mengajukan permohonan Izin Belajar pada ….(Lembaga
Pendidikan)…..

Demikian permohonan ini kami buat, untuk menjadikan periksa dan terimakasih.

Hormat kami,

(PNS yang bersangkuat)

NIP ............................
 KOP SURAT OPD

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENJALANI HUKUMAN DISIPLIN
TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 800/

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : (Nama Kepala OPD)
NIP :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :

dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa Pegawai Negeri Sipil sebagai berikut :

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Unit Kerja :

tidak sedang menjalani hukuman disiplin tingkat sedang/berat.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

……… , .....................
Kepala OPD

............................
Pangkat
NIP. ..............................
 KOP SURAT OPD

REKOMENDASI IZIN BELAJAR

Nomor : 894.2/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala ……, memberikan rekomendasi kepada :
Nama :
NIP :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Unit kerja :
untuk melanjutkan pendidikan pada ......(lembaga pendidikan)…. dengan pertimbangan :
1. Untuk meningkatkan kompetensi yang bersangkutan melalui jalur pendidikan;
2. Kegiatan pendidikan dilaksanakan di luar jam kerja dan tidak mengganggu pelaksanaan
tugas kedinasan sesuai ketentuan jam kerja yang berlaku.

Demikian untuk dapat dipergunakan sebagaiman mestinya.

……… , .....................
Kepala OPD

............................
Pangkat
NIP. ..............................
 KOP SURAT OPD

SURAT KETERANGAN URAIAN TUGAS

Nomor : 894.2/

Yang bertanda tangan dibawah ini Kepala ..............., dengan ini menerangkan bahwa :

Nama :
NIP :
Tempat, Tanggal Lahir :
Pangkat (Gol./Ruang) :
Jabatan :
Unit kerja :

Sebagaimana Keputusan Bupati ……..(tentang jabatan yang bersangkutan)…….

Kepada yang bersangkutan diberikan tugas sebagai berikut :
1. …………………………………………………………………………………………………….
2. …………………………………………………………………………………………………….
3. …………………………………………………………………………………………………….

Demikian surat keterangan ini dibuat dengan sebenar-benarnya untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.

…….. , ......................
Kepala OPD

............................
Pangkat
NIP. ..............................
 Form Biodata
Usulan Izin Belajar

1. N a m a :
2. N I P :
3. Pangkat (Gol./Ruang) :
4. Jabatan :
5. Unit Kerja :
6. Pendidikan saat ini :
7. Pendidikan yang akan di tempuh :
8. Lembaga Pendidikan yang dituju :
a. Fakultas : (bagi izin belajar pada perguruan tinggi)
b. Program :
c. Program Studi :
d. Konsentrasi : (bagi izin belajar pada perguruan tinggi)
9. No HP/Whatsapp :

…….. , ……………….

Nama Yang Bersangkutan

Pangkat
NIP.