Hal : Permohonan Izin Belajar ........, ................

Kepada :
Yth. Direktur ...........
Di Tempat

Dengan hormat,

Yang bertandatangan di bawah ini :

Nama :
NIP :
Pangkat / Golongan Ruang :
Jabatan :
Unit Kerja :
Instansi :

Dengan ini mengajukan permohonan izin belajar untuk melanjutkan studi pada :

Perguruan Tinggi :
Fakultas :
Jurusan / Program Studi :
Jenjang :

Sebagai bahan pertimbangan bersama ini saya lampirkan :

1. Surat Rekomendasi dari Kepala SKPD

2. Fotokopi SK Pengangkatan PNS
3. Fotokopi SK Kenaikan Pangkat Terakhir
4. Fotokopi SK Jabatan Terakhir
5. Fotokopi Ijazah dan Transkrip Nilai
6. Fotokopi DP3 ( 2 tahun terakhir )
7. Daftar Riwayat Hidup
8. Asli Surat Keterangan Sehat dari Dokter Pemerintah
9. Fotokopi Kartu Tanda Mahasiswa
10. Asli Surat Keterangan dari Lembaga Pendidikan
11. Surat Keterangan Akreditasi Lembaga Pendidikan
12. Jadwal Kegiatan Pendidikan atau kuliah dari Lembaga Pendidikan
13. Sutar Penataan diketahui oleh Kepala SKPD

Demikian surat permohonan ini saya sampaikan, atas perhatian dan dikabulkannya permohonan
ini diucapkan terima kasih.

Hormat saya

...........................
NIP. ..............................