FORMAT USULAN IJIN PENCANTUMAN GELAR BAGI PNS

Cimaung,............................
Kepada
Yth. Kepala Dinas Pendidikan
Kab.Bandung
di –
Perihal : Permohonan Ijin Tempat
Pencantuman Gelar
Disampaikan dengan hormat, bersamaan ini kami sampaikan
permohonan ijin pencantuman gelar bagi PNS atas nama :

Nama : .......................................................
NIP : .......................................................
Pendidikan Terakhir : .......................................................
Pangkat / Gol.Ruang : .......................................................
Jabatan : .......................................................
Jenis Guru / Tugas : .......................................................
Unit Kerja : SDN ..............................................
UPT TK SD, dan Non Formal Kecamatan Cimaung
Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung.

Sebagai bahan pertimbangan Bapak, Berikut kami Lampirkan :

a. Foto Kopi SK Pangkat terakhir ( Legalisir )
b. Foto Kopi Inpasing PAK ( dilegalisir )
c. Foto Kopi PAK Lama ( Legalisir )
d. Foto Kopi Ijazah S1, Akata IV dan transkip nilai dan perguruan tinggi ( Legalisir )
e. Foto Kopi keterangan telah menempuh pendidikan dari universitas yang
berakreditasi minimal B ( Legalisir )
f. Foto Kopi SKP 2 tahun terakhir ( Legalisir )
g. Foto Kopi Sertifikat pendidikan. ( Legalisir )
h. Pas Photo 3x4 ( 2 buah berwarna )

Porlapdiktik
Demikian surat ini dibuat sebagai kelengkapan Usulan permohonan Ijin
pencantuman gelas PNS.

Mengetahui,
Kelapa Sekolah Hormat kami,

Elly Halimah, S.Pd.,M.Si Sri Widaningrum, S.Pd.SD

NIP: 196508151986032013 NIP: 196409051990092001
 PEMERINTAH KABUPATEN BANDUNG
DINAS PENDIDIKAN
SD NEGERI PUNTANGSARI
UPT TK, SD dan NON FORMAL KEC. CIMAUNG KAB. BANDUNG
Alamat : Jln Gunung puntang Kp. Gamblok Ds. Campakamulya Kec. Cimaung 40374

SURAT KETERANGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................
NIP : ..............................................
Pangkat, Gologan Ruang : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Unit Kerja : ..............................................
UPT TK,SD dan NON FORMAL Kecamatan
Cimaung
Dinas Pendidikan Kabupaten Bandung
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil yang tersebut di
bawah ini:

Nama : ..............................................
Pendidikan Terakhir : ..............................................
Pangkat, Golongan Ruang : ..............................................
Jabatan : ..............................................
Jenis Guru / Tugas : ..............................................
Unit Kerja : SDN PUNTANGSARI

Telah nyata melaksanakan sebagai Fungsional Guru pada SDN Puntangsari UPT TK
SD dan NON FORMAL Kecamatan Cimaung Demikian surat keterangan ini di buat
dengan sebenar-benarnya.

Kepala SDN Puntangsari

Elly Halimah, S.Pd.,M.Si

NIP: 196508151986032013