SURAT PERNYATAAN

TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT

Nomor : 420/SDN01KDS/XII/2016/119

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M I S R I, S.Pd.I
NIP : 19670510 199203 1 021
Pangkat, Golongan : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN 01 TELAGA SAM SAM KEC. KANDIS KAB. SIAK
Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SIAK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : EKO SANTOSO
NIP : 19851120 201409 1 001
Pangkat, Golongan : PENGATUR MUDA, II/A
Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : SDN 01 TELAGA SAM SAM KEC. KANDIS KAB. SIAK
Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SIAK
TIDAK PERNAH djiatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang / Berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Kandis, 29 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan
Kepala SD Negeri 01 T. Sam Sam
Kecamatan Kandis Kabupaten Siak

M I S R I, S.Pd.I
NIP. 19670510 199203 1 021

Tembusan Kepada Yth. :

1. Ka. UPTD Pendidikan & Kebudayaan Kec. Kandis
Di Kandis
2. Arsip
 SURAT PERNYATAAN
TIDAK PERNAH DIJATUHI HUKUMAN DISIPLIN TINGKAT SEDANG/BERAT
Nomor : 420/SDN01KDS/XII/2016/118

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : M I S R I, S.Pd.I
NIP : 19670510 199203 1 021
Pangkat, Golongan : PEMBINA, IV/A
Jabatan : KEPALA SEKOLAH
Unit Kerja : SDN 01 TELAGA SAM SAM KEC. KANDIS KAB. SIAK
Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SIAK

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya bahwa Pegawai Negeri Sipil :

Nama : DWI ASTUTI, S.Pd
NIP : 19820515 201409 2 003
Pangkat, Golongan : PENGATUR MUDA, II/A
Jabatan : GURU KELAS
Unit Kerja : SDN 01 TELAGA SAM SAM KEC. KANDIS KAB. SIAK
Instansi : DINAS PENDIDIKAN DAN KEBUDAYAAN KABUPATEN SIAK
TIDAK PERNAH djiatuhi Hukuman Disiplin tingkat Sedang / Berat.
Demikian surat pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya, apabila dikemudian hari isi
surat pernyataan ini tidak benar dan mengakibatkan kerugian bagi negara, maka saya bersedia
menanggung kerugian tersebut.

Kandis, 15 Desember 2016

Yang Membuat Pernyataan
Kepala SD Negeri 01 T. Sam Sam
Kecamatan Kandis Kabupaten Siak

M I S R I, S.Pd.I
NIP. 19670510 199203 1 021

Tembusan Kepada Yth. :

1. Ka. UPTD Pendidikan & Kebudayaan Kec. Kandis
Di Kandis
2. Arsip