KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI NOMOR 01 TELAGA SAM-SAM KECAMATAN KANDIS KABUPATEN SIAK NOMOR : 820/SDN01KDS/2014/120 TENTANG

PANITIA / PENGAWAS SILANG TRY OUT DAN UJIAN SEKOLAH DI SD NEGERI 01 TELAGA SAM - SAM KECAMATAN KANDIS KABUPATEN SIAK TAHUN PELAJARAN 2013/2014
M !"#$%!& M !&"!&%' : : Agar pelaksanaan Try Out dan Ujian Sekolah pada tahun pelajaran 2013 201! di S" Negeri 01 T# Sa$%Sa$ ke&# 'andis dapat (erjalan dengan terti() $aka di pandang perlu $enugaskan *uru untuk $elaksanakan tugas terse(ut# 1# Undang + Undang no# 2 tahun 1,-, 2# .eraturan .e$erintah No# 2, Tahun 1,,0 / 001 3# 'eputusan M2N.AN No# 23 M2N.AN 1,-, !# S2# 4ersa$a M2N"5'4U" dan 'a# 4A'N No$or : 673,3 M.' 1,-, dan No# 3- S2 1,-, tanggal 6 Agustus 1,-, 6# S2# M2N"5'4U" No$or# 1!3 N.' 1,,0 tanggal 6 8uli 1,,0 3# Surat 'eputusan 'epala "inas .endidikan 'a(upaten Siak No$or : 21 '.TS 2012 tanggal - 9e(ruari 2012 7# Rapat Majelis *uru dan 'epsek tanggal 27 Maret 2013# MEMUTUSKAN M ! '%()%! P *'%#% : : .e$(agian Tugas *uru dala$ kegiatan Try Out dan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2013 201! di S" Negeri 01 Telaga Sa$%Sa$# *uru Se(agai$ana terse(ut dala$ la$piran surat keputusan ini di (eri tugas : a# .anitia Try Out dan Ujian Sekolah tahun pelajaran 2013 201! di S" Negeri 01 Telaga Sa$%Sa$ se(agai$ana la$piran 5# (# .enga:as Silang Ujian Sekolah tahun pelajaran 2013 201! di S"N 01 T# Sa$%Sa$ seperti terse(ut pada la$piran 55 dala$ keputusan ini# &# .enga:as Ujian Sekolah Uta$a) tahun pelajaran 2013 201! dari S" Negeri 01 Telaga Sa$%Sa$ se(agai$ana terla$pir dala$ la$piran 555# Segala 4iaya yang ti$(ul aki(at pelaksanaan keputusan ini) di (e(ankan kepada anggaran yang sesuai Apa(ila terdapat kekeliruan dala$ keputusan ini akan di adakan koreksi se(agai$ana $estinya 'eputusan ini (erlaku sejak tanggal ditetapkan#

K '"&% K #(%' K +"#%

: : :

"itetapkan "i .ada Tanggal Te$(usan 'epada ;th# 1# 4apak 'a# U.T" .endidikan 'e&a$atan 'andis di 'andis 2# *uru ;ang (ersangkutan 3# Arsip

: KANDIS : 10 APRIL 2014 'epala Sekolah

MISRI, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

LAMPIRAN I NOMOR TAN**A<

: KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KECKANDIS KAB- SIAK : 820/SDN01KDS/2014/120 : 10 APRIL 2014

PANITIA TRY OUT DAN UJIAN SEKOLAH DI SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM TAHUN PELAJARAN 2013/2014
1# .enanggungja:a( : KEPALA SEKOLAH MISRI, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021 : MARDIAH, S-P. N5.# 1,37112, 1,,30- 2 001 : E/I YANTI, S-P. N5.# 1,7!111- 200601 2 003 : SUNANDIKA : GUSLIANI, A-M% =N5.# 1,710-0, 200-01 2 0121 NORA/ITA, S-P. =N5.# 1,-3120! 201212 2 00!1 SUPRIYANTI, S-P. =N5.# 1,-10,16 200701 2 0031 HATNA S: MUHAJIRIN, SE SUPRIYANTO, S-P. DEWI KRISNAWATI, A-M% NUR A0MI, S-A&

2# 3# !# 6#

'etua 4endahara Sekretaris 'onsu$si

3#

.erlengkapan

8ad:al Try Out di S"N 01 T# Sa$%Sa$ 'e&# 'andis 'a(# Siak T#.# 2013 201! : 1# Try Out 5 =.erta$a1 : '&+- 14 1 12 A(*"+ 2014 2# Try Out 55 ='edua1 : '&+- 03 1 04 M " 2014 8ad:al US 'a(upaten dan Ujian Sekolah Uta$a di S" Negeri 01 T# Sa$ % Sa$ 'e&# 'andis 'a(# Siak T#.# 2013 201! : Ujian Sekolah : 21 A(*"+ 5/. 23 A(*"+ 2014 US%Uta$a : 16 M " 5/. 21 M " 2014

"itetapkan "i .ada Tanggal

: KANDIS : 10 APRIL 2014 'epala Sekolah

MISRI, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

LAMPIRAN II : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KECKANDIS KAB- SIAK NOMOR : 820/SDN01KDS/2014/120 TAN**A< : 10 APRIL 2014

PENGAWAS SILANG UJIAN SEKOLAH KABUPATEN DAN US UTAMA DARI SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM TAHUN PELAJARAN 2013/2014
No . Nama NIP/NUPTK Tempat Mengawas
SDN 09 SIMPANG BELUTU SDN 09 SIMPANG BELUTU SDN 04 SAM-SAM SDN 09 SIMPANG BELUTU SDN 04 SAM-SAM SDN 04 SAM-SAM SDN 16 BE$ALAR SDN 1 SIMPANG BELUTU SDN 04 SAM-SAM SDN 16 BE$ALAR SDN 17 SAM - SAM SDN 17 SAM - SAM SDN 09 SIMPANG BELUTU SDN 09 SIMPANG BELUTU

Ket.

1. 2. 3. 4. . 6. 7. ". 9.

ELINDRIATI, S.Pd SUWANTI, S.Pd TIMANTA HARADONGAN H., A.Ma HA!ATI, A.Ma DE#INA RADHA, A.Ma ROHA!AH, A.Ma DWI ASTUTI, S.Pd D%&. HENR! GINTING

19670411 199203 2 007 19730131 199701 2 001 19640313 200003 2 004 19690726 200701 2 003 19"01014 200701 2 001 19"40 20 200"01 2 014 1972022 201212 2 001 3"477606623000 2 196 0210 201212 1 00 64 276366 200003 19467 06 2300062 6 637 6 73000"3 -

10. E$O SANTOSO, A.Ma 11. A'NAWATI, S.T(.I 12. !ULI !ANTI, S.Pd 13. SEPTI ARBIANTI 14. $URNIA S.Pd

8ad:al Ujian Sekolah Uta$a S" M5 se ke&a$atan 'andis "itetapkan "i ka(upaten Siak .ada Tanggal T#.# 2013 201! : US% 'a(upaten : 21 5/. 23 A(*"+ 2014 US%Uta$a : 16 5/. 21 M " 2014

: KANDIS : 10 APRIL 2014 'epala Sekolah

MISRI, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

LAMPIRAN III : KEPUTUSAN KEPALA SEKOLAH DASAR NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KECKANDIS KAB- SIAK NOMOR : 820/SDN01KDS/2014/120 TAN**A< : 10 APRIL 2014

PENGAWAS TRY OUT I 7 II SD NEGERI 01 TELAGA SAM - SAM TAHUN PELAJARAN 2013/2014
No .
1.

Nama
EVI YANTI, S.Pd

NIP / NUPTK 19741118 200501 2 003 305074$$51200003 19$71129 199308 2 01 305074$$51200003 354$749$50300002 0

Jabatan Guru Kelas VI A Guru Kelas VI % Guru Kelas VI ' Guru P A K Guru P A I Guru Pe*+as,es

Ket.

2.

M !A"I#IN, SE

3.

MA#&IA!, S.Pd

4.

TIMANTA

5.

N # A(MI, S.A)

$.

K #NIA P T#A, S.Pd

8ad:al Try Out di S"N 01 T# Sa$%Sa$ 'e&# 'andis 'a(# Siak T#.# 2013 201! : 1# Try Out 5 =.erta$a1 : '&+- 14 1 12 A(*"+ 2014 2# Try Out 55 ='edua1 : '&+- 03 1 04 M " 2014 8ad:al US 'a(upaten dan Ujian Sekolah Uta$a di S" Negeri 01 T# Sa$ % Sa$ 'e&# 'andis 'a(# Siak T#.# 2013 201! : Ujian Sekolah : 21 A(*"+ 5/. 23 A(*"+ 2014 US%Uta$a : 16 M " 5/. 21 M " 2014

"itetapkan "i .ada Tanggal

: KANDIS : 10 APRIL 2014 'epala Sekolah

MISRI, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

SURAT PERINTAH TUGAS

N-.-r / 800/SDN 0!/"0!#/"$$ Ya*) 0er1a*da 1a*)a* d2 0a3a4 2*2, Ke5ala Se,-la4 &asar Ne)er2 01 Tela)a Sa.6Sa. Ke7a.a1a* Ka*d2s Ka0u5a1e* S2a, / Na$a N5. .angkat *ol# 8a(atan Unit Organisasi 5nstansi : MISRI, S-P.-I : 16240310 166203 1 021 : PEMBINA / I/-A : KEPALA SEKOLAH : SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KEC- KANDIS KAB- SIAK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIAK

$enugaskan kepada yang terse(ut di (a:ah ini : No Nama NIP/NUPTK .

Tempat Mengawas
SDN 1 SIMPANG BELUTU SDN 09 SIMPANG BELUTU SDN 04 SAM-SAM SDN 09 SIMPANG BELUTU SDN 04 SAM-SAM SDN 04 SAM-SAM SDN 09 SIMPANG BELUTU SDN 04 SAM-SAM SDN 1 SIMPANG BELUTU SDN 16 BE$ALAR SDN 17 SAM-SAM SDN 17 SAM-SAM SDI AL-HI$MAH SIMPANG BELUTU SDI AL-HI$MAH SIMPANG BELUTU SDN 1 SIMPANG BELUTU SDN 1 SIMPANG BELUTU

Ket.

1. 2. 3. 4. . 6. 7. ". 9. 10. 11. 12. 13. 14. 1 . 16.

ELINDRIATI, S.Pd SUWANTI, S.Pd TIMANTA HARADONGAN H., A.Ma HA!ATI, A.Ma DE#INA RADHA, A.Ma ROHA!AH, A.Ma DWI ASTUTI, S.Pd D%&. HENR! GINTING E$O SANTOSO, A.Ma SUPRI!ANTO, S.Pd !ULI !ANTI, S.Pd SEPTI ARBIANTI $URNIA S.Pd S!AIDAH, S.Pd GUSLIANI, A.Ma

19670411 199203 2 007 19730131 199701 2 001 19640313 200003 2 004 19690726 200701 2 003 19"01014 200701 2 001 19"40 20 200"01 2 014 1 77 06 3300012 3"477606623000 2 3 427436462000 2 64 276366 200003 46447 9661200022 6 637 6 73000"3 19467 06 2300062 19710"09 200"01 2 012

untuk $elaksanakan tugas M !&%8%5 U9"%! N%5":!%+ ;UN< T%=>! P +%9%*%! 2013/2014 di sekolah% sekolah yang telah ditentukan) terhitung sejak tanggal 03 Mei 2013 s d 0- Mei 2013# "e$ikian surat perintah tugas ini di(erikan untuk dapat dilaksanakan se(aik%(aiknya# "itetapkan di .ada Tanggal : TELAGA SAM-SAM : 04 MEI 2013

'2.A<A S2'O<A>

M I S R I, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

SURAT PERINTAH TUGAS

N-.-r / 800/SDN 0!/"0!#/!8" Ya*) 0er1a*da 1a*)a* d2 0a3a4 2*2, Ke5ala Se,-la4 &asar Ne)er2 01 Tela)a Sa.6Sa. Ke7a.a1a* Ka*d2s Ka0u5a1e* S2a, / Na$a N5. 8a(atan Unit Organisasi 5nstansi : MISRI, S-P.-I : 16240310 166203 1 021 : KEPALA SEKOLAH : SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KEC- KANDIS KAB- SIAK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIAK

$enugaskan kepada yang terse(ut di (a:ah ini : No . Nama NIP/NUPTK Tempat Mengawas Ket.

1. 2.

SUWANTI, S.Pd DE#INA RADHA, A.Ma

19730131 199701 2 001 SMP NEGERI 3 $ANDIS 19"40 20 200"01 2 014 SMP NEGERI 3 $ANDIS

untuk $elaksanakan tugas M !&%8%5 U9"%! N%5":!%+ ;UN< T%=>! P +%9%*%! 2013/2014 di sekolah% sekolah yang telah ditentukan# "e$ikian surat perintah tugas ini di(erikan untuk dapat dilaksanakan se(aik%(aiknya# "itetapkan di .ada Tanggal : TELAGA SAM-SAM : 20 APRIL 2013

'2.A<A S2'O<A>

M I S R I, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

SURAT KETERANGAN
N-.-r / 800/SDN 0!/"0!#/#00 Ya*) 0er1a*da 1a*)a* d2 0a3a4 2*2, Ke5ala Se,-la4 &asar Ne)er2 01 Tela)a Sa.6Sa. Ke7a.a1a* Ka*d2s Ka0u5a1e* S2a, / Na$a N5. 8a(atan Unit Organisasi 5nstansi Menerangkan (ah:a : Na$a N5. 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : A0NAWATI, S-T=-I : 1642430232300022 : GURU BIDANG STUDI : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 14 SAM-SAM : M I S R I, S-P.-I : 16240310 166203 1 021 : KEPALA SEKOLAH : SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KEC- KANDIS KAB- SIAK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIAK

Tidak dapat $elaksanakan tugasnya se(agai penga:as dikarenakan suatu hal# Maka na$a terse(ut di atas digantikan oleh : Na$a NU.T' 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : SUPRIYANTO, S-P. : 4244436221200022 : GURU KELAS : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 14 SAM-SAM

"e$ikian surat keterangan ini di(uat dengan se(enarnya) agar dapat dipergunakan se(agai$ana $estinya#

'andis) 0! Mei 2013 '2.A<A S2'O<A>

M I S R I, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

SURAT KETERANGAN
N-.-r / 800/SDN 0!/"0!#/#0! Ya*) 0er1a*da 1a*)a* d2 0a3a4 2*2, Ke5ala Se,-la4 &asar Ne)er2 01 Tela)a Sa.6Sa. Ke7a.a1a* Ka*d2s Ka0u5a1e* S2a, / Na$a N5. 8a(atan Unit Organisasi 5nstansi Menerangkan (ah:a : Na$a N5. 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : ELINDRIATI, S-P. : 16240411 166203 2 004 : GURU KELAS : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 06 SIMPANG BELUTU : M I S R I, S-P.-I : 16240310 166203 1 021 : KEPALA SEKOLAH : SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KEC- KANDIS KAB- SIAK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIAK

4erganti te$pat $enga:as =?hange1 dengan guru se(agai (erikut: Na$a NU.T' 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : ROHAYAH, A-M% : 1334430233300012 : GURU KELAS : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 13 SIMPANG BELUTU

"e$ikian surat keterangan ini di(uat dengan se(enarnya) agar dapat dipergunakan se(agai$ana $estinya#

'andis) 0! Mei 2013 '2.A<A S2'O<A>

M I S R I, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

SURAT KETERANGAN
N-.-r / 800/SDN 0!/"0!#/#0" Ya*) 0er1a*da 1a*)a* d2 0a3a4 2*2, Ke5ala Se,-la4 &asar Ne)er2 01 Tela)a Sa.6Sa. Ke7a.a1a* Ka*d2s Ka0u5a1e* S2a, / Na$a N5. 8a(atan Unit Organisasi 5nstansi Menerangkan (ah:a : Na$a NU.T' 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : ROHAYAH, A-M% : 1334430233300012 : GURU KELAS : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 13 SIMPANG BELUTU : M I S R I, S-P.-I : 16240310 166203 1 021 : KEPALA SEKOLAH : SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KEC- KANDIS KAB- SIAK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIAK

4erganti te$pat $enga:as =?hange1 dengan guru se(agai (erikut: Na$a N5. 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : ELINDRIATI, S-P. : 16240411 166203 2 004 : GURU KELAS : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 06 SIMPANG BELUTU

"e$ikian surat keterangan ini di(uat dengan se(enarnya) agar dapat dipergunakan se(agai$ana $estinya#

'andis) 0! Mei 2013 '2.A<A S2'O<A>

M I S R I, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

SURAT KETERANGAN
N-.-r / 800/SDN 0!/"0!"/#%$ Ya*) 0er1a*da 1a*)a* d2 0a3a4 2*2, Ke5ala Se,-la4 &asar Ne)er2 01 Tela)a Sa.6Sa. Ke7a.a1a* Ka*d2s Ka0u5a1e* S2a, / Na$a N5. 8a(atan Unit Organisasi 5nstansi Menerangkan (ah:a : Na$a NU.T' 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : EKO SANTOSO, A-M% : 2432423223200003 : GURU BIDANG STUDI : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 004 SAM-SAM : M I S R I, S-P.-I : 16240310 166203 1 021 : KEPALA SEKOLAH : SD NEGERI 01 TELAGA SAM-SAM KEC- KANDIS KAB- SIAK : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN SIAK

Tidak dapat $elaksanakan tugasnya se(agai penga:as pada >ari Tanggal : S !"! / 06-04-2012, ;=%!?% 5%'> =%*"<, dikarenakan (erangkat ke Siak untuk Uji .u(lik "ata(ase >onorer# Maka na$a terse(ut di atas digantikan oleh : Na$a NU.T' 8a(atan Te$pat Tugas Te$pat Menga:as : DWI ASTUTI, A-M% : 3844420222300032 : GURU KELAS : SDN 01 TELAGA SAM-SAM : SDN 004 SAM-SAM

"e$ikian surat keterangan ini di(uat dengan se(enarnya) agar dapat dipergunakan se(agai$ana $estinya#

'andis) 07 April 2012 '2.A<A S2'O<A>

M I S R I, S-P.-I N5.# 1,370610 1,,203 1 021

SURAT PERN&ATAAN 'RANG TUA

N-.-r / ("0/SDN0! KDS/"0!#/#0" ;ang (ertanda tangan di (a:ah ini) Orang Tua @ali dari Sis:a yang (erna$a : Na$a Te$pat) Tgl# <ahir 8enis 'ela$in Aga$a 'elas N5S N5SN No$or Ujian Ala$at : YUDI SAPUTRA : KANDIS, 04 JUNI 1668 : LAKI-LAKI : ISLAM : /I ;ENAM< D : 3822 / 6682800843 : 10-132-133-2 : JL- SUBRANTAS, KP- JAWA 1 KANDIS

Menyatakan (ah:a anak saya terse(ut di atas sudah tidak $e$punyai ke$auan untuk $elaksanakan .endidikan "asar di S" Negeri 01 Telaga Sa$%Sa$ 'andis) dan tidak (erkeinginan untuk $elaksanakan Ujian Nasional S" M5 Tahun .elajaran 2013 201!# "e$ikian surat pernyataan ini di(uat dengan se(enarnya) agar dapat dipergunakan se(agai$ana $estinya# "an dike$udian hari) ka$i sekeluarga tidak akan $enuntut pihak S" Negeri 01 Telaga Sa$% Sa$ ke&a$atan 'andis yang (erhu(ungan dengan pendidikan anak ka$i terse(ut di atas#

;ang Me$(uat .ernyataan) Orang Tua @ali Murid Materai 3000

PAINO