Pokok

: Permohonan Izin Belajar

Gorontalo,

20.

Kepada Yth,
Bapak Bupati gorontalo
Di Limboto
Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan dibawah ini :
N a m a

N I P

Pangakat/Gol.

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Rekomendasi

Izin Belajar, Pendidikan Program Sarjana/Pascasarjana (S-1) / (S-2) / (S-3) Program
Studi . Fakultas ... Tahun Akademik ..
di Universitas., dengan catatan jam perkuliahan tidak mengganggu tugas
pokok sebagai Pegawai Negeri Sipil dan biaya kuliah ditanggung sendiri.
Adapun hal-hal yang menjadi pertimbangan Bapak, adalah sebagai berikut :
1. Foto copy SK Pertama
2. Foto copy SK Terakhir
3. Foto copy Ijazah Terakhir
4. Foto copy DP3 Tahun Terakhir
5. Foto copy KARPEG
6. Surat Pernyataan yang diketahui Atasan Langsung
Demikian surat permohonan ini, atas perkenan dan persetujuan Bapak
diucapkan terima kasih.

MENGETAHUI :
KEPALA INSTANSI,

NIP.

YANG BERMOHON,

NIP.

Catatan :
-

Bagi Tenaga Guru dan Kesehatan melampirkan Surat Rekomendasi dari kepala dinas.
Bagi yang kuliah di Universitas Swasta melampirkan Izin Penyelengaraan Program Studi/Akreditasi.
Berkas diantar langsung ke Bagian Umum Setda Kab. Gorontalo.

Pokok : Permohonan Tugas Belajar

Gorontalo,

2012

Kepada :
Yth. Bapak Bupati gorontalo
Di Limboto

Dengan Hormat,
Yang bertanda tangan di dawah ini :
Nama

Nip

Pangakat/Gol.

Jabatan

Unit Kerja

Dengan ini mengajukan Permohonan kepada Bapak untuk mendapatkan Rekomendasi Tugas
Belajar, Pendidikan Program Sarjana / Pascasarjana (S - 1 ) / (S - 2), Program Studi
.Fakultas..Tahun Akademik di Universitas., dengan catatan
Biaya Pendidikan di tanggung oleh.............................
Adapun hal-hal yang menjadi pertimbangan Bapak adalah sebagai berikut :
1. Foto copy Sk Pertama
2. Foto copy Sk Terakhir
3. Foto copy Ijazah Terakhir
4. Foto copy DP3 Tahun Terakhir
5. Foto copy Karpeg
Demikian Surat Permohonan ini, atas perkenan dan persetujuan Bapak diucapkan terima
kasih.

KEPALA INSTANSI

NIP.

YANG BERMOHON

NIP.

CATATAN :

Lampirkan Surat keterangan Kelulusan Dari Perguruan Tinggi Tujuan serta Biaya yang di tanggung.
Berkas diantar langsung ke Bagian Umum Setda Kab. Gorontalo.