PENGUMUMAN

Pendaftaran Mahasiswa Baru Universitas Terbuka (UT) Jember masa registrasi

2023.1 dibuka mulai hari ini sampai dengan 31 Agustus 2023. Tempat pendaftaran
di Dinas Pendidikan dan Kebudayaan Kabupaten Lumajang
Jam pelayanan setiap hari :
1. Sabtu : Pukul 09.00 – 12.00 WIB
2. Minggu : Pukul 09.00 – 12.00 WIB
Penerimaan Mahasiswa Baru untuk jurusan : S1/PGSD, untuk wilayah Kabupaten
Lumajang menerima input / lulusan S-1 Berbagi Ilmu / Jurusan (Jalur RPL/Alih Kredit)
yang sudah terdaftar di Dirjen DIKTI.

Adapun berkas yang harus dilengkapi, sebagai berikut :

1. Untuk Calon Mahasiswa Jurusan PGSD (Ijazah D2, D3, S1), dengan Status
GTT :
a. Surat Keterangan Mengajar ; 1 lembar asli / Stempel basah (Format sudah
tersedia)
b. Harus sebagai GURU KELAS
c. Foto kopi Surat Keputusan (SK) Mengajar (SK Sukwan Pertama dan terakhir)
minimal mengajar 1 (satu) tahun dan dihitung mundur sejak tanggal pendaftaran :
- Untuk lembaga Negeri foto kopi SK mengajar dilegalisir basah oleh Kepala
Sekolah (SK Awal dan SK Akhir)
- Untuk lembaga swasta foto kopi SK mengajar dilegalisir basah oleh Ketua
Yayasan (SK Awal dan SK Akhir)
d. Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan (Format sudah tersedia)
e. Mempunyai akun/E-mail pribadi yang masih aktif (disarankan memakai
G-mail) dan akun/E-mail belum pernah terdaftar di UT
f. Formulir F-1E (Format sudah tersedia), mohon dibaca dengan cermat petunjuk
pengisiannya (di halaman 2)
g. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen (materai Rp.10.000,-)
(Format sudah tersedia)
h. Foto kopi Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai dilegalisir basah dari lembaga yang
bersangkutan sebanyak 1 lembar
i. Screenshoot PDDIKTI
j. Scan Sertifikat Akreditasi BAN-PT Prodi dari Kampus (Bukan Perguruan Tinggi)
k. Formulir Permohonan Pengajuan Alih Kredit (RPL) (Format sudah tersedia)
l. Foto berwarna ukuran (4x6) cm = 1 lembar (Discan)
m. Foto Kopi KTP atau Kartu Keluarga (KTP/KK yang discan yang Asli)
n. Scan Ijazah SMA ASLI halaman depan dan belakang (jadikan 1 file)
o. Mengisi (DIKETIK) Formulir Daftar Riwayat Hidup (Format sudah tersedia)
p. Scan Sertifikat (bila punya) Bila punya lebih dari 1 Sertifikat, scan sertifikat
dijadikan satu file
 PERHATIAN :
q. PASTIKAN NAMA DI KTP/KK HARUS SAMA DENGAN NAMA DI IJAZAH.
BILA ADA KETIDAKSAMAAN NAMA, SEGERA LAKUKAN PERBAIKAN NAMA
DI KTP/KK, DISESUAIKAN DENGAN NAMA DI IJAZAH.
r. UKURAN KERTAS DARI SETIAP BERKAS YANG DIBUAT ADALAH : A4 ( LETTER /
KWARTO ) KECUALI UNTUK IJAZAH DAN KARTU KELUARGA
MENYESUAIKAN DAN JANGAN DIUBAH MENJADI UKURAN KUARTO.

Masing-masing berkas di atas (huruf A s.d. huruf J) di SCAN dengan Format :

JPG (bukan JPEG atau PDF)
UNTUK IJAZAH DISCAN BAGIAN DEPAN DAN BAGIAN BELAKANG
Untuk setiap file hasil scan UKURAN MAKSIMAL : 1 MB

Hasil SCAN (Format JGP) untuk setiap berkas diberi nama File sesuai jenisnya,
Contoh pemberian nama file hasil scan :
- SURAT KETERANGAN MENGAJAR
- SK AWAL
- SK AKHIR
- IJAZAH
- TRANSKRIP NILAI
- FORMULIR PAS FOTO
- F-1E
- KTP / KK
- SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
- SCAN FOTO 4 x 6

Semua hasil scan di atas, dijadikan satu dalam 1 Folder. Folder diberi nama
Calon Mahasiswa dan Program Studi.
Contoh : SLAMET RAHARJO ; PGSD-BI

2. Untuk Calon Mahasiswa Jurusan PGSD (Ijazah D2, D3, S1) dengan Status
PNS :
a. Surat Keterangan Mengajar ; Stempel basah (Format sudah tersedia)
b. Harus sebagai GURU KELAS
c. Foto copi SK Pertama (SK CPNS) dan SK Pangkat Terakhir (dilegalisir basah BKD) ;
1 lembar
d. Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan (Format sudah tersedia)
e. Mempunyai akun/E-mail pribadi yang masih aktif (disarankan memakai
G-mail) dan akun/E-mail belum pernah terdaftar di UT
f. Formulir F-1E (Format sudah tersedia), mohon dibaca dengan cermat petunjuk
pengisiannya (di halaman 2)
g. Surat Pernyataan Kebenaran Data dan Keabsahan Dokumen (materai Rp.10.000,-)
(Format sudah tersedia)
h. Foto kopi Ijazah terakhir dan Transkrip Nilai dilegalisir basah dari lembaga yang
bersangkutan sebanyak 1 lembar
i. Foto berwarna ukuran (4x6) cm = 1 lembar (Discan)
 j. Foto Kopi KTP / Kartu Keluarga (KTP/KK yang discan yang Asli)
k. Screenshoot PDDIKTI
l. Scan Sertifikat Akreditasi BAN-PT Prodi dari Kampus (Bukan Perguruan Tinggi)
m. Formulir Permohonan Pengajuan Alih Kredit (RPL) (Format sudah tersedia)
n. Scan Ijazah SMA ASLI halaman depan dan belakang (jadikan 1 file)
o. Mengisi (DIKETIK) Formulir Daftar Riwayat Hidup (Format sudah tersedia)
p. Scan Sertifikat (bila punya) Bila punya lebih dari 1 Sertifikat, scan sertifikat
dijadikan satu file

PERHATIAN :
q. PASTIKAN NAMA DI KTP/KK HARUS SAMA DENGAN NAMA DI IJAZAH.
BILA ADA KETIDAKSAMAAN NAMA, SEGERA LAKUKAN PERBAIKAN NAMA
DI KTP/KK, DISESUAIKAN DENGAN NAMA DI IJAZAH.
r. UKURAN KERTAS DARI SETIAP BERKAS YANG DIBUAT ADALAH : A4 ( LETTER /
KWARTO ) KECUALI UNTUK IJAZAH DAN KARTU KELUARGA
MENYESUAIKAN DAN JANGAN DIUBAH MENJADI UKURAN KUARTO.

Masing-masing berkas di atas (huruf A s.d. huruf J) di SCAN dengan Format :

JPG (bukan JPEG atau PDF)
UNTUK IJAZAH DISCAN BAGIAN DEPAN DAN BAGIAN BELAKANG
Untuk setiap file hasil scan UKURAN MAKSIMAL : 1 MB

Hasil SCAN (Format JPG) untuk setiap berkas diberi nama File sesuai jenisnya,
Contoh nama file hasil scan :
- SURAT KETERANGAN MENGAJAR
- SK AWAL
- SK AKHIR
- IJAZAH
- TRANSKRIP NILAI
- FORMULIR PAS FOTO
- F-1E
- KTP / KARTU KELUARGA
- SURAT PERNYATAAN KEBENARAN DATA
- SCAN PAS FOTO 4 x 6
- Dst.

Semua hasil scan di atas, dijadikan satu dalam 1 Folder. Folder diberi nama
Calon Mahasiswa dan Program Studi.
Contoh : SLAMET RAHARJO ; PGSD-BI

Keterangan :
Berkas dimasukkan ke dalam map kertas, pada bagian depan diberi Nama
Calon Mahasiswa, Nama Lembaga, Jurusan dan No. HP/WA yang masih aktif)
Contoh :
Nama : SLAMET RAHARJO
Nama Lembaga : SDN KUDUS 01 - KLAKAH
Program Studi : PGSD-BI
No. HP : 081xxxxxxxxx
Contact Person :
Petugas : 1. P. Sampun : 0815-5915-021
2. P. Sholihin : 0857-4612-0200
3. P. Rakhmat : 0852-5801-0600
4. P. Suroyo : 0813-5750-8176

JANGAN MERUBAH, MENGGANTI ATAU MENGHAPUS KODE SURAT DAN

TANGGAL SURAT YANG ADA DI POJOK KANAN ATAS, MASING-2 BERKAS.

MERUBAH, MENGGANTI ATAU MENGHAPUS KODE SURAT DAN TANGGAL SURAT

YANG ADA DI POJOK KANAN ATAS BERKAS, AKAN MENGHAMBAT PROSES
UPLOAD DATA KE PUSAT.

JADI BIARKAN SEPERTI YANG SUDAH ADA.

 KOP SEKOLAH / YAYASAN
SD / MI

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

Nomor : …………………............................

Yang bertanda tangan di bawah ini Kepala Sekolah Dasar …….......…. Kecamatan ……....….
dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : (Nama calon mahasiswa)

NIP :
NUPTK :
Tempat / Tanggal lahir :

Benar-benar menjadi guru dan mengajar di Sekolah Dasar ……........................…… Kecamatan

……...................…… Kabupaten Lumajang sejak ….......................................…… ( diisi : tgl / bl / th
mengajar)
Surat Keterangan ini dikeluarkan guna melengkapi persyaratan menjadi mahasiswa S1 PGSD
FKIP Universitas Terbuka dengan ketentuan :
1. Apabila sudah menyelesaikan studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka dan
Pemerintah Daerah ……………. maupun pihak lain untuk menjadi Pegawai Negeri Sipil.
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya meningkatkan kompetensi
sebagai guru SD

Demikian surat keterangan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

Ditetapakan : Lumajang
Tanggal : .................................
Kepala Sekolah

…………………………
NIP
 KOP SEKOLAH / YAYASAN
SD / MI
(Contoh SK Pengangkatan bagi guru Non PNS/GTT)

SURAT KEPUTUSAN
SD / MI………….........…
Nomor : …………………

Tentang
Pengangkatan Sebagai Guru Tidak Tetap / Yayasan/Wiyata Bhakti

Menimbang : Bahwa nama tersebut dalam keputusan ini, memenuhi syarat dan dipandang cakap
untuk diangkat sebagai Guru Tetap/Yayasan Wiyata Bhakti
Mengingat : 1. Di SD / MI ………….. membutuhkan tenaga.
2. Nama yang tersebut dalam keputusan ini memiliki pendidikan ........ tahun lulus
…….

MEMUTUSKAN
Menetapkan :
Pertama : Yang namanya tersebut sebagai berikut
1. Nama :
2. NUPTK :
2. Tempat / Tanggal lahir :
3. Pendidikan :
4. Jabatan : Guru Tetap/ Yayasan/Wiyata Bhakti ……
…………………………………………….
Terhitung mulai tanggal ……………………..
Diangkat sebagai Guru Tidak Tetap/Yayasan/Wiayata Bhakti dan dirinya diberikan
honorer sebesar Rp …………… ( ………………) per bulan
Kedua : Apabila dikemudian hari ternyata terdapat kekeliruan dalam keputusan ini akan
diadakan perbaikan sebagaimana mestinya
Ketiga : Surat keputusan ini diberikan kepada yang bersangkutan, dan dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya

Mengetahui Ditetapakan :................

An, Kepala Dinas Pendidikan Tanggal : .....................
Kab. Lumajang Kepala Sekolah/Yayasan
Kepala Bidang GTK

MAHFUD, M.Pd …………………………

NIP 19680912 199103 1 009 NIP

Perhatian : Tidak usah ketik lagi bila sudah punya SK Sukwan Awal dan Akhir, tinggal
Foto Kopi dan legalisir KS/Ketua Yayasan
 Katalog Sistem Penyelenggaraan Universitas Terbuka 2022/2023 123

AM01-RK04a-RII.1
Lampiran 3 18 April 2016

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : _________________________________________________
NIM : _________________________________________________
Tempat/tanggal lahir : _________________________________________________

Alamat : _________________________________________________
Nomor Telepon/HP : _________________________________________________
E-mail : _________________________________________________

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi ( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen
yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai
mahasiswa di UT adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh
institusi yang mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan
palsu/berasal dari institusi yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang
maka saya bersedia untuk diberhentikan menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah
lulus saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan
tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas
pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan
dari pihak manapun juga, dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila
dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak benar.
Lumajang, ................................. 2023

Materai 10.000

Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

 PETUNJUK PENGISIAN

Isilah dengan huruf kapital pada kolom yang disediakan dan berikan tanda silang (X) pada kotak pilihan dengan menggunakan
ballpoint. Isian Anda harus benar dan mudah dibaca.
K-01 Diisi nama Anda dengan ejaan sesuai yang tercantum pada ijasah / surat keterangan lain yang bersifat
legal K-02 Diisi tempat lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat
legal.
K-03 Diisi tanggal lahir Anda sesuai yang tercantum pada ijazah atau surat keterangan lain yang bersifat
legal. K-04 Beri tanda silang (X) pada Agama sesuai yang Anda anut.
K-05 Diisi Nomor Induk Kependudukan (KTP).
K-06 Beri tanda silang (X) pada kewarganegaraan yang anda
miliki. K-07-08 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-09 Diisi alamat pengiriman Anda, yaitu alamat rumah /alamat tempat Anda bekerja yang mudah dijangkau Pos.
K-10 Diisi kode kabupaten/kota alamat pengiriman Anda (K-09). SILAHKAN DIISI : 35085
K-11 Diisi kode pos alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-09.
K-12 Diisi nomor telepon rumah / nomor telepon tempat Anda bekerja / nomor HP.
K-13 Diisi alamat e-mail Anda.
K-14 Diisi nama lengkap ibu kandung.
K-15 Diisi kode program studi yang Anda pilih. SILAHKAN DIISI : 118
K-16 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-17 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-18 Diisi dengan nama Perguruan Tinggi asal, yang menerbitkan ijazah atau tempat Anda pernah belajar.
K-19 Diisi dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM/NIRM) yang pernah Anda peroleh/gunakan di PerguruanTinggi asal.
K-20 Diisi dengan Kode Jurusan/Program Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada lampiran Katalog UT.
K-21 Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan.
K-22-26 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-27 Diisi dengan lama anda mengajar (dalam tahun). Lama mengajar dihitung mulai tanggal SK mengajar sampai
dengan saat Anda meregistrasi pertama di UT dan hasil penghitungannya dibulatkan kebawah.
K-28 Diisi dengan bidang studi yang diajarkan saat ini.
K-29 Diisi dengan tempat mengajar saat ini.
K-30 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai.
K-31 Diisi dengan NUPTK (bagi peserta yang memiliki NUPTK).
K-32 Diisi alamat kelompok belajar (Pokjar) Anda. SILAHKAN DIISI : DINAS PENDIDIKAN KABUPATEN LUMAJANG
K-33 Diisi kodekab/kota alamat Pokjar anda. SILAHKAN DIISI : 35085
K-34 Diisi dengan kodepos alamat Pokjar anda. SILAHKAN DIISI : 67358
K-35 Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang
sesuai. K-36-41 Kosongkan, diisi oleh petugas registrasi
UPBJJ-UT.

HARAP DICERMATI :
Catatan: - Isian K-01, K-02, dan K-03 akan digunakan sebagai dasar penulisan pada ijazah jika Anda
sudah dinyatakan lulus, oleh karenanya pengisian data tersebut harus sesuai dengan dokumen yang
dimiliki.
 PETUNJUK PENGISIAN FORMULIR DATA PRIBADI MAHASISWA (F1-E) UT

Diisi Nama Anda sesuai KTP

Diisi Tempat lahir Anda sesuai KTP
Diisi Tanggal/Bulan/tahun lahir Anda sesuai KTP
Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Diisi Nomor Induk Kependudukan (KTP) atau Pada Kartu Keluarga Anda

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

Diisi alamat pengiriman Anda dengan lengkap, yaitu alamat rumah /RT/RW atau alamat tempat Anda bekerja yang mudah dijangkau Pos.
(Diisi : DINDIK KAB. LUMAJANG KAWASAN WONOREJO TERPADU KEDUNGJAJANG )

Diisi kode pos alamat pengiriman Anda sesuai dengan isian K-09 lihat lampiran pada Katalog UT ( Kode Kabupaten Lumajang diisi : 35085
Kode Pos diisi : 67358 )
Diisi nomor telepon rumah / nomor telepon tempat Anda bekerja / nomor HP. ( Diisi : NOMOR HP YBS YG ADA NO. WA )
Diisi alamat e-mail Anda. ( Diisi : e-Mail Mahasiswa yang masih aktif. Disarankan pakai g-mail )

Diisi nama lengkap ibu kandung.

Diisi kode program studi yang Anda pilih. Kode program studi dapat dilihat pada lampiran Katalog UT. ( Diisi : 118 )
Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

Diisi dengan nama Perguruan Tinggi asal, yang menerbitkan ijazah atau tempat Anda pernah belajar.
Diisi dengan Nomor Induk Mahasiswa (NIM/NIRM) yang pernah Anda peroleh/gunakan di Perguruan Tinggi asal.
Diisi dengan Kode Jurusan/Program Studi pendidikan akhir yang Anda miliki, lihat pada lampiran Katalog UT.
Diisi dengan nomor ijazah yang telah dimiliki dan tahun ijazah diterbitkan.

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Di isi jika kondisi Anda disabilitas

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

K-33 - K-40 : Di isi jika profesi Anda sebagai guru
Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

Diisi mulai Anda mengajar

Diisi dengan lama Anda mengajar (dalam tahun). Lama mengajar dihitung mulai tanggal SK mengajar sampai

Diisi berapa tahun Anda mengajar

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Diisi dengan NUPTK (bagi peserta yang memiliki NUPTK).

K-41 - K-45: Diisi Jika Anda Calon Mahasiswa PGSD/PGPAUD

Diisi alamat kelompok belajar (Pokjar) Anda ( Diisi : DINDIK KAB. LUMAJANG KAWASAN WONOREJO TERPADU
KEDUNGJAJAJNG )
Diisi kode kabupaten dan kode pos kelompok belajar (Pokjar) Anda (Kode Kabupaten Lumajang : 35085 ; Kode Pos diisi : 67358 )
Diisi nomor Telp atau HP kelompok belajar (Pokjar) Anda

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai

Beri tanda silang (X) pada kotak pilihan yang sesuai
Kosongkan Diisi oleh petugas UPBJJ-UT
Catatan: - Isian K-01, K-02, dan K-03 akan digunakan sebagai dasar penulisan pada ijazah jika Anda sudah dinyatakan lulus,
oleh karenanya pengisian data tersebut harus sesuai dengan Kartu Tanda Penduduk ( KTP).
Isian K-09 : Isi alamat Pengiriman Anda dengan lengkap termasuk RT/RW dan Nomor Rumah Anda.
 PERMOHONAN ALIH KREDIT DARI
PERGURUAN TINGGI LAIN KE UT

Hal : Permohonan Alih Kredit dari Perguruan Tinggi lain.

Lamp. : ……….. berkas

Yth. Dekan FKIP

Melalui Kepala BAKP Universitas Terbuka
u/p Kepala Bagian Administrasi Akademik dan Kelulusan BAKP
Jl. Cabe Raya Pondok Cabe, Telp. 7490941, pes. 1340, 1339, Faks. 021-7490158
Pamulang-Tangerang Selatan-15418

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama :…………………………………………………..
NIM :
Program Studi UT : PGSD-BI Kode 119
Tempat/Tgl. Lahir : ………………………………………………….
Alamat : ………………………………………………….
Kode Pos : …………………………
No. Telepon : ………………..…… / HP ……....…………….
E-mail :..............................................................................

Mengajukan permohonan alih kredit untuk mata kuliah yang pernah saya tempuh di ..................................
......................................................................................
Bersama ini saya lampirkan :

1. Daftar mata kuliah yang diajukan untuk dialih kreditkan.

2. Formulir deskripsi mata kuliah yang telah diisi serta ditandatangani (tanda tangan oleh
Dekan/Direktur/Ketua atau Pejabat yang setingkat yang berwenang di perguruan tinggi asal) dan
distempel pada setiap lembar.*)

3. Fotokopi transkrip nilai yang telah dilegalisasi.*)

4. Fotokopi ijazah/surat keterangan pernah kuliah dari perguruan tinggi asal yang telah dilegalisasi.*)

5. Surat keterangan konversi nilai yang sudah diubah ke sistem SKS dan nilai berupa huruf/abjad (bila
nilai dalam sistem paket/angka).

6. Foto kopi Kartu Mahasiswa UT.

.........................................., 2023
Yang mengajukan

.......................................
Keterangan: Tanda hanya diisi oleh petugas UT Pusat

*) Bagi mahasiswa yang berasal dari Perguruan Tinggi Swasta (PTS) yang berstatus belum
disamakan/terakreditasi, maka legalisasi dilakukan oleh LL DIKTI setempat
 Contoh Formulir Daftar Riwayat Hidup Pemohon (Form 7/F07)

FORMULIR DAFTAR RIWAYAT HIDUP (CURRICULUM VITAE)

IDENTITAS DIRI
Nama :
Tempat dan Tanggal Lahir :
Jenis Kelamin :
Status Perkawinan :
Agama :
Institusi Tempat Bekerja :
Jabatan :
Status Pekerjaan : Pegawai Tetap Pegawai Honorer
Pegawai Negeri Sipil Lainnya…………….

Alamat Tempat Bekerja :

Telp./ Faks. :
Alamat Rumah :
Telp./ HP :
Alamat e-mail :

RIWAYAT PENDIDIKAN

Jurusan/
NO Nama Sekolah1 Tahun Lulus Program Studi

PELATIHAN PROFESIONAL
1
Hanya diisi pendidikan menengah dan pendidikan tinggi
 Nama Pelatihan (dalam / luar negeri) dan
Tahun Penyelenggara Jangka waktu
disebutkan uraian materinya

KONFERENSI / SEMINAR / LOKAKARYA / SIMPOSIUM

Status keikutsertaan :
Judul Seminar / Lokakarya /
Tahun Penyelenggara Panitia / peserta /
Simposium
pembicara

PENGHARGAAN / PIAGAM
 Tahun Bentuk Penghargaan Pemberi Penghargaan

ORGANISASI PROFESI / ILMIAH

Jabatan / Jenjang
Tahun Jenis / Nama Organisasi
Keanggotaan
DAFTAR RIWAYAT PEKERJAAN / PENGALAMAN KERJA
Pada bagian ini, diisi dengan pengalaman kerja yang anda miliki yang relevan dengan mata kuliah yang akan dinilai. Tulislah data pengalaman kerja saudara
dimulai dari urutan paling akhir (terkini).

Nama dan Alamat Institusi / Periode Bekerja Posisi/ Uraian Tugas utama pada posisi pekerjaan tersebut
No Perusahaan (Tgl / bln / th) jabatan 2

2
Apabila berpindah posisi/jabatan dalam pengalaman pekerjaan tersebut maka posisi/jabatan tersebut harus dituliskan dalam tabel meskipun perubahan posisi/jabatan tersebut masih dalam perusahaan yang sama
Saya menyatakan bahwa semua keterangan dalam Daftar Riwayat Hidup (Curriculum Vitae) ini
adalah sepenuhnya benar dan saya bertanggung-jawab atas seluruh data dalam formulir ini dan
apabila dikemudian hari ternyata informasi yang saya sampaikan tersebut adalah tidak benar, maka
saya bersedia menerima sangsi sesuai dengan ketentuan yang berlaku dan apabila terdapat
kesalahan, saya bersedia mempertanggungjawabkannya.

Lumajang, ------------------------- 2023

Mengetahui Yang Menyatakan,

Atasan langsung3

____________________ _______________

3
Untuk Calon yang pada saat melamar masih menjadi Pegawai Tetap pada Perusahaan
Contoh Sertifikat Akreditasi Perguruan Tinggi
Contoh Screenshoot PDDIKTI :

Alamat PDDIKTI :