Kelengkapan Dokumen Persyaratan Pendaftaran Calon Mahasiswa UT

Program S1-
PGSD dan PGPAUD
NO. DOKUMEN PERSYARATAN PENDAFTARAN

1 Formulir Data Pribadi (F-1E) yang sudah diisi (Lampiran 2);

2 Fotokopi ijazah yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang:
Fotokopi Transkip Nilai yang dilegalisasi oleh pejabat yang berwenang untuk lulusan Diploma
3 dan Sarjana
Fotokopi SK pengangkatan:
Surat Keterangan Mengajar sebagai guru SLTP/SLTA,
yang diterbitkan oleh
Ketua Yayasan Penyelenggara Satuan Pendidikan yang berbadan hukum, dilegalisasi oleh Ketua
Yayasan, atau Surat Keterangan Mengajar di SLTP/SLTA bagi guru SLTP/SLTA non PNS
yang mengajar di sekolah negeri
4
Fotokopi SK Pengangkatan sebagai guru SD/MI yang dilegalisasi oleh Pejabat yang
berwenang, atau Surat Keterangan Mengajar di SD/MI dari kepala sekolah/madrasah
Surat Keterangan Mengajar di TK/RA/KB dari Kepala Sekolah/ Ketua Yayasan/ Kelurahan/
Desa/ UPTD
NUPTK/ Peg.ID (Bagi mahasiswa yang memiliki)

5 Penilaian kinerja profesional guru dari atasan langsung dan bermaterai (Lampiran 31)
Surat izin melanjutkan studi dari Kepala Sekolah/Ketua Yayasan/Ketua Lembaga tempat mengajar
6
yang berbadan hukum.
7 Surat pernyataan kebenaran data dan keabsahan dokumen bermaterai (lihat

Pas foto warna ukuran 3x4 cm sebanyak 2 lembar untuk kartu mahasiswa sementara, dan 1
8
lembar ukuran 4x6 cm untuk Formulir Pas Foto dan Tanda Tangan Mahasiswa.
9 Formulir pasfoto dan tanda tangan mahasiswa yang sudah diisi (Lampiran 4)

10 Fotokopi Kartu Tanda Penduduk atau Kartu Keluarga

11 Surat Pernyataan Mahasiswa Layanan SIPAS Univeristas Terbuka (Lampiran 38)

Baserah, Januari 2021

Panitia Penerimaan Calon Mahasiswa UT POKJAR

Baserah

(……………………………..)

Catatan:
Formulir Ini di isi oleh Panitia

CP. 082386261266
 Kop Sekolah

SURAT IZIN MELANJUTKAN STUDI

Nomor : ……………………..

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : …………………………….
NIP : …………………………….
Pangkat / Gol : …………………………….
Jabatan : …………………………….

Atas permohonan :
Nama : …………………………….
Jabatan : …………………………….
Alamat Tugas : …………………………….

Pada prinsipnya kami tidak keberatan memberikan ijin melanjutkan studi di Universitas Terbuka
program studi ……………… dengan ketentuan bahwa kegiatan kuliah tidak mengganggu
kedinasan yang bersangkutan.
Demikian surat izin melanjutkan studi ini dibuat agar dipergunakan dan dipatuhi sebagaimana
mestinya.

………….., ……………….. 20.....

Kepala Sekolah

NIP :
 Kop Sekolah

SURAT KETERANGAN MENGAJAR

NOMOR : ………………………………….

Yang bertanda tangan di bawah ini kepala.............................., dengan ini menyatakan bahwa :

Nama : ………………………….

NIP : ………………………….

Tempat, Tanggal Lahir : ………………………….

Benar-benar menjadi guru dan mengajar sebagai guru ………… (Bidang studi ……. / Guru Kelas) di
……………. Kecamatan ………….. Kabupaten ………… sejak tanggal …………….. sampai dengan
sekarang.

Surat keterangan ini dibuat guna kelengkapan menjadi mahasiswa Universitas Terbuka S1 Program Studi
…............................, dengan ketentuan.

1. Apabila sudah menyelesaikan pendidikan / studi tidak akan menuntut pihak Universitas Terbuka
dan pemerintah daerah maupun pihak lain untuk menjadi pegawai negeri sipil
2. Kuliah di Universitas Terbuka semata-mata sebagai upaya untuk meningkatkan kompetensi
sebagai guru

Demikian surat keterangan ini dibuat agar dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.

………….., ……………….. 20.....

Kepala Sekolah

NIP :
 SURAT PERNYATAAN MAHASISWA
LAYANAN SIPAS UNIVERSITAS TERBUKA

Yang bertanda tangan dibawah ini,

Nama :……………………………………………………………………………………

Tempat/Tgl Lahir :……………………………………………………………………………………

Alamat : ……………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………kode pos……….

NIM : ……………………………………………………………………………………

Program Studi : ……………………………………………………………………………………

Masa Registrasi Awal : …………………………….

Dengan ini menyatakan bahwa :

Tidak akan melakukan pindah layanan SIPAS (Sistim Paket Semester) yang saya ambil , setelah saya
melakukan Registrasi Semester Pertama sampai dengan semester selanjutnya.

Demikian surat pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun, dan saya
bersedia untuk dikenakan sangsi Akademik jika saya melanggar pernyataan yang saya buat ini.

………………………,…………………

Materai 6000

(nama Mhs...............................................)

NIM ……………………………………

Ket :
Surat Pernyataan ini agar dikirim bersamaan dengan
Berkas-berkas Registrasi Pertama untuk dimasukan
Kedalam Aplikasi DMR.
 UNIVERSITAS TERBUKA AM01-RK10-RII.5
FORMULIR DATA PRIBADI (DP) MAHASISWA 24 Januari 2021
UNIVERSITAS TERBUKA
F-1E
K-01 NAMA

K-02 TEMPAT LAHIR

K-03 TANGGAL LAHIR / /
K-04 AGAMA Islam Katholik Protestan Hindu Buddha Konghucu
K-05 NIK (Nomor Induk Kependudukan)
K-06 KEWARGANEGARAAN Indonesia Asing
K-07-08 JENIS KELAMIN laki-laki Perempuan STATUS PERKAWINAN Kawin Belum kawin
K-09 ALAMAT PENGIRIMAN/RUMAH
LENGKAPI DENGAN RT/RW

K-10-11 KODE KABUPATEN/KOTA Kode Pos lihat lampiran katalog UT

K-12 NOMOR TELEPON/HP / /
K-13 ALAMAT EMAIL
K-14 NAMA IBU KANDUNG
K-15 KODE PROGRAM STUDI lihat lampiran katalog UT
K-16 STATUS PEKERJAAN TNI ASN SWASTA WIRASWASTA BELUM BEKERJA
K-17 PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA D-1 D-2 D-3 D-4 S-1 S-2 S-3
K-18 NAMA PERGURUAN TINGGI *)
(PT)ASAL
K-19 NOMOR INDUK PT ASAL *)
K-20 KODE JURUSAN ASAL *)
K-21 NOMOR IJAZAH TAHUN

K-22 TUJUAN MASUK UT Memperoleh gelar Memotivasi Keluarga Menambah Ilmu

Promosi jabatan Mengisi waktu luang
K-23 RENCANA LAMA STUDI < 8 Semester 8 Semester 10 Semester > 10 Semester
K-24 SUMBER INFORMASI TENTANG UT 1 Teman 3 Website UT 5 Media Masa Cetak Digital 7 Spanduk
DARI 2 Keluarga/Kerabat 4 Media Masa Cetak 6 LEAFLET 8 Lainnya
Di isi jika kondisi anda disabilitas
K-25 TUNANETRA Disabilitas fisik tidak dapat melihat;
K-26 TUNARUNGU Disabilitas fisik tidak dapat mendengar;
K-27 TUNAWICARA Disabilitas fisik tidak dapat berbicara;
K-28 TUNADAKSA Disabilitas fisik cacat tubuh;

K-29 TUNALARAS Disabilitas fisik cacat suara dan nada;

K-30 TUNAGRAHITA
Disabilitas mental cacat pikiran; lemah daya tangkap;
K-31 TUNAGANDA
Disabilitas ganda penderita cacat lebih dari satu kecacatan;
K-32 MENGGUNAKAN ALAT BANTU YA TIDAK
Di isi jika profesi anda sebagai guru
K-33 APAKAH ANDA GURU YA TIDAK
K-34 MENGAJAR PADA )** TK SD SLTP SLTA PT NON FORMAL
K-35 MULAI MENGAJAR PADA TAHUN
)**
SESUAI SK MENGAJAR
K-36 LAMA MENGAJAR )** TAHUN
K-37 MENGAJAR BIDANG STUDI )**
K-38 TEMPAT MENGAJAR )**
ASN YAYASAN HONORER DAERAH
K-39 STATUS GURU )**
K-40 NUPTK )**
Di Isi Jika Anda Calon Mahasiswa PGSD/PGPAUD
K-41 )**
ISI ALAMAT POKJAR DENGAN
LENGKAP
K-42 KODE KAB/KOTA POKJAR )** KODE POS POKJAR

K-43 NOMOR TELP/HP POKJAR )**

K-44 PENDIDIKAN TERAKHIR )** SMA/SLTA D1 DIK D1 NON DIK D2 PGSD D2 NON PGSD )** D2 PGTK/PAUD

Di Isi oleh Petugas UPBJJ-UT

K-45 NIM KELENGKAPAN BERKAS SUDAH SESUAI
K-46 MASA REGISTRASI
K-47 KODE KELOMPOK TTM
K-48 KODE BEASISWA
SIPAS NON SIPAS
K-49 JENIS LAYANAN
PLUS PENUH SEM
K-50 SIPAS I NON TTM
K-51 KODE UPBJJ-UT PENERIMA VERIFIKATOR
)* KOSONGKAN JIKA PENDIDIKAN TERAKHIR SLTA
)** KOSONGKAN JIKA ANDA BUKA BERPROFESI SEBAGAI GURU …................../…............./…................

Tanda tangan dan nama jelas mahasiswa

www.ut.ac.id
 AM01-RK12-RII.1
UNIVERSITAS TERBUKA 24 Januari 2021
FORMULIR REGISTRASI MATA KULIAH

KODE WAKTU
NO NAMA MATAKULIAH SKS
MATAKULIAH UJIAN
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
*) Lihat lampiran Katalog UT

, 20

Tanda Tangan Mahasiswa

( )
Catatan :

1. Pembayaran uang kuliah dilakukan di bank BRI / BTN / Mandiri dengan menggunakan Lembar Informasi
Pembayaran Registrasi (LIPR).
2. Mahasiswa memperoleh LIPR setelah melakukan registrasi matakuliah di UPBJJ-UT
3. Formulir ini dapat dicopy
 AM01-RK04a-RII.1

24 Januari 2021

SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :
NIM :
Tempat/tanggal lahir :
Alamat :
:
Nomor telepon/HP :
E-mail :

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Data isian pada formulir Data Pribadi ( DP ) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya miliki.
2. Data dan seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa di UT
adalah benar.
3. Ijazah yang saya lampirkan diperoleh dengan cara yang benar dan di terbitkan oleh institusi yang
mendapat izin dari instansi yang berwenang.
4. Bila dikemudian hari diketahui bahwa dokumen/ijazah yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi
yang tidak mendapatkan izin dari instansi yang berwenang maka saya bersedia untuk diberhentikan
menjadi mahasiswa UT, dan apabila sudah lulus, saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya
dicabut dan dinyatakan tidak sah dan dikembalikan kepada UT.
5. Saya tidak akan menuntut untuk pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan butir
no. 4 oleh UT kepada saya.
6. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir no. 4 oleh UT kepada saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun juga,
dan saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak
benar.

Materai 6000

NIM
 AM01-RK04b-RII.2

24 Januari 2021
SURAT PERNYATAAN
KEBENARAN DATA DAN KEABSAHAN DOKUMEN
( Mahasiswa Program Sarjana “PGSD DAN PGPAUD FKIP”)* Masukan Sarjana )

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ...................................................................................................... NIM

: .......................................
Tanggal/tempat lahir : ......................... /...........................................................................

Dengan ini menyatakan bahwa:

1. Saya lulusan S1 Program Studi dengan Nomor

Ijazah dikeluarkan oleh (nama Perguruan Tinggi) tanggal

2. Perguruan tinggi yang menerbitkan ijazah S1 saya adalah perguruan tinggi terakreditasi A/B/C)* atau
mendapat izin dari Nomor:
tanggal: sesuai ketentuan yang berlaku, berwenang untuk menerbitkan ijazah atas nama
saya tersebut di atas.
3. Data isian pada formulir Data Pribadi (F15-E) adalah sesuai dengan data pada dokumen yang saya
miliki.
4. Seluruh dokumen yang saya gunakan untuk memenuhi persyaratan sebagai mahasiswa S1-
PGSD/PGPAUD)* di UT adalah benar.
5. Bila dikemudian hari diketahui bahwa ijazah yang saya miliki adalah palsu/berasal dari perguruan
tinggi yang tidak terakreditasi/tidak terdaftar di Kementerian Pendidikan dan Kebudayaan Republik
Indonesia atau dokumen yang saya gunakan palsu/berasal dari institusi yang tidak berwenang, maka
saya bersedia untuk diberhentikan sebagai mahasiswa Universitas Terbuka dan apabila saya sudah
lulus, saya bersedia gelar sarjana dan ijazah atas nama saya dicabut dan dinyatakan tidak sah oleh UT
dan dikembalikan kepada UT.
6. Saya tidak akan menuntut pengembalian biaya yang telah saya keluarkan atas pemberlakuan butir
nomor 5 oleh UT kepada saya.
7. Saya tidak akan menuntut atas pemberlakuan butir nomor 5 oleh UT terhadap saya.

Demikian Surat Pernyataan ini saya buat dalam keadaan sadar tanpa ada tekanan dari pihak manapun dan
saya bersedia dituntut di Pengadilan apabila dikemudian hari terbukti bahwa pernyataan saya ini tidak
benar.

Materai 6000

)* Coret yang tidak perlu

NIM
 Format Penilaian Kinerja Profesional Guru

(Diisi oleh Kepala Sekolah)

NIM :

Nama Calon Mahasiswa : Nama Prodi Asal :

Nama Ibu Kandung : Akreditasi Prodi Asal :

Tempat Tanggal Lahir : Status Guru :

Pendidikan Terakhir : Nomor SK Mengajar :

Nomor Ijazah : Lama Mengajar :

Nama PT Asal : Sekolah Tugas Mengajar :

No Kinerja Profesional Guru Baik Baik Kurang Tidak

Sekali (2) (1) Tersedia
(3) (0)
1 Beragam diklat bidang pendidikan yang diikuti oleh guru

2 Keterampilan guru dalam melaksanakan PBM disekolah

3 Kinerja mengajar guru selama bertugas disekolah

4 Prestasi akademik yang diraih guru

5 Karya keguruan diraih oleh guru

6 Aktivitas profesi yang diikuti oleh guru

7 Pengalaman organisasi dibidang kependidikan

8 Penghargaan diraih guru selama bertugas disekolah

Yang bertanda tangan dibawah ini adalah :

Nama :

NIP (Jika Ada) :

Jabatan :

Nama Sekolah :

Alamat Sekolah :

Menyatakan bahwa telah memeriksa seluruh dokumen kinerja profesional guru atas nama dalam formulir ini dan
menyatakan bahwa penilaian yang diberikan adalah benar dan sesuai dengan kinerja guru yang bersangkutan.

Apabila dikemudian hari ternyata dokumen yang diperiksa menupakan hasil manipulasi maka saya siap
bekerjasama untuk mengklarifikasi kebenarannya.

......................., ............/................/20
Seluruh dokumen penyerta
Kepala Sekolah
penialian kinerja guru
disimpan oleh Kepala Sekolah
Materai
ditempat kerja masing-masing
6.000

(…………………………….)

NIP.
 SURAT KUASA
PENEMPUHAN MATA KULIAH

Yang bertandatangan di bawah ini:

Nama :
NUPTK (jika ada) :
Tempat/tanggallahir :
Alamat :

Nomor telepon/HP :
E-mail :

Adalah calon mahasiswa Program Studi S1 PGSD / S1PG PAUD UT, dengan ini memberikan kuasa kepada:
Nama :
Alamat :

Nomor telepon/HP :
E-mail :
Hubungan dengan pemberikuasa**): Pengurus Pokjar/ Keluarga/Teman

Untuk menandatangani persetujuan hasil konversi Pengakuan Pengalaman Kerja dan Hasil Belajar sebagaimana
tertera pada Formulir Penempuhan Matakuliah atas nama calon mahasiswa tersebut.

Demikian Surat Kuasa ini dibuat dalam keadaan sadar tanpa tekanan dari pihak manapun juga agar dapat
digunakan sebagimana mestinya.

..........................,.................................

( )
Nama Mahasiswa